©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、基槽开挖 报验申请表 施工单位：**建筑有限责任公司 施工项目：**道路工程 监理单位：**建设监理有限责任公司 编号：施验—A— 01 致：**建设监理有限责任公司 我单位已完成了 ** K0+071~K0+161段雨水主管基槽开挖 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 承包单位（章）： **建筑有限责任公司 项目经理：
2、 日 期： 监理审查意见： 项目监理机构： **建设监理有限责任公司 总/监理工程师： 日 期： 本表由承包单位填写，一式三份，建设、监理及承包单位各一份。 沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
3、 工程名称 **道路工程 分部工程 排水工程 分项工程 名称 ** 雨水主管沟槽开挖 施工单位 **建筑有限责任公司 子分部工程名称 土方工程 项目经理 ** 验收批名称、部位 K0+071~K0+161段 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1
4、原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 2 地基承载力应满足设计要求； 3 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求； 一般 项目 4 沟槽开挖的允许偏差 检查项目 允许偏差（㎜） 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 槽底高程 土方 ±20 合格率 % 石方 +20，-200 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 合格率 % 沟槽边坡 不陡于规定 合格率 % 平均合格率 % 施工单位检查 评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足施工规范
5、规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 基槽验收记录 施工单位：**建筑有限责任公司 施工项目：**道路工程 监理单位：**建设监理有限责任公司 编号：施检---F—— 01 单位工程名称 ** 道路工程 开挖时间 2012年6
6、月22日 子分部工程名称 土方工程 完成时间 2012年6月23日 分项工程名称 ** K0+071~K0+161段雨水主管基槽开挖 验槽时间 2012年6月23日 项次 检查项目 检验情况 1 土壤类别 2 基底是否为老土 3 地基土均匀、密实程度 4 断面尺寸 5 基底高程 检验结论： 基槽开挖断面尺寸符合设计图纸要求，地基承载力满足设计要求。 附图说明： 详见附件： ** K0+071~K0+161段雨水主管基槽开挖平面图及断面图 参 加
7、 单 位 建设单位： 签字: 年 月 日 设计单位： 签字: 年 月 日 监理单位： 签字: 年 月 日 施工单位： 签字: 年 月 日 工程技术负责人： 质检员： 记录人： 隐蔽工程验收记录 工程名称 萨热克铜矿尾矿库工程库内排洪设施（排洪涵管） 隐检项目 管沟基槽开挖 验收日期 验收部位 隐检内容： 1、 检查基础基底开
8、挖地质情况； 2、 检查分段基长、基宽和开挖深度。 检查意见： 检查结论： □同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查 复查结论： 签 字 栏 监理（建设）单位 施工单位 中铁十一局集团第三工程有限公司 专业技术负责人 项目专业质检员 专业工长（施工员） 混凝土浇筑申报表 工程名称：萨热克铜矿尾矿库工程库内排洪设施（排洪涵管） 施工单位：中铁十一局集团第三工程有限公司 致: 新疆昆仑工程监理有限公司 (监理单位) 我方已完成 库内
9、排洪设施（排洪涵管） 混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于 年 月 日 号混凝土 立方米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名 称 结果 名 称 结果 钢材检验 合格 水泥检验 合格 外加剂检验 合格 砂、石、水材料检验 合格 砼配合比 合格 测量放线检验 合格 隐蔽记录(含预埋、预留) / 模板检验 合格 钢筋绑扎(焊接)检验 合格 商品砼检查 / 砼浇筑方案 合格 使用设备完好 完好
10、 承包单位（章）中铁十一局集团第三工程有限公司 项 目 经 理： 日 期： 审批意见： 查验结论： 项目监理机构： （章） 总/监理工程师： 日 期： 混 凝 土 浇 筑 记 录 工程名称：**道路工程
11、 施工单位：**建筑有限责任公司 浇筑部位 ** K0+071~K0+161段雨水主管管道基础 天气情况 气温 ℃ 设计坍落度(cm) 设计强度 等级 C15 混 凝 土 来 源 商 混 供应商 合同号 供料强度等级 设计配合比试验单编号 自 拌 设计配合比试验单编号 混 凝 土 配
12、 合 比 材料名称 规格产地 每立方用量(kg) 材料含水量(kg) 实际每盘用量(kg) 水 泥 砂 石 水 外掺剂 混凝土浇筑量(m3) 开始时间 (h：min) 完成时间 ( h：min) 振捣方式 实测坍落度(cm) 浇筑过程中 出现的问题 及处理
13、情况 试块留置 试块种类 数量(组) 编 号 强 度 无见证标养 □抗压□抗折□抗渗 有见证标养 □抗压□抗折□ 抗渗 同条件养护 □抗压□抗折□ 抗渗 取样人签名 见证人签名 技术负责人： 质检员： 施工员： 日期： 管道基础 报验申请表 施工单位：**建筑有限责任公司 施工项目：**道路工程 监理单位：**建设
14、监理有限责任公司 编号：施验—A— 01 致：**建设监理有限责任公司 我单位已完成了 ** K0+071~K0+161段雨水主管管道基础 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 承包单位（章）： **建筑有限责任公司 项目经理： 日 期： 监理审查意见： 项目
15、监理机构： **建设监理有限责任公司 总/监理工程师： 日 期： 本表由承包单位填写，一式三份，建设、监理及承包单位各一份。 管道基础工程检验批质量验收记录 工程名称 **道路工程 分部工程名称 排水工程 分项工程 名称 ** 雨水主管管道基础 施工单位 **建筑有限责任公司 子分部工程名称 管道主体结构 项目经理 ** 验收批
16、名称、部位 K0+071~K0+161段 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 原状地基的承载力符合设计要求 2 混凝土基础的强度符合设计要求 一 般 项 目 3 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙； 4 混凝土基础外光内实，无严重缺陷 5 管道基础的允许偏差 检查项目 允许偏差（mm） 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 混凝 土基
17、础、 管座 平基 中线每侧宽度 +10，0 合格率 % 高程 0，-15 合格率 % 厚度 不小于设计要求 管座 肩宽 +10，-5 合格率 % 肩高 ±20 合格率 % 平均合格率 % 施工单位检查 评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日
18、 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 隐蔽工程检查记录表 编号： 工程名称 **道路工程 隐蔽日期 年 月 日 现我方已完成 ** K0+071~K0+161段φ600平口钢筋砼雨水主管 （部位）的C15砼垫层、管座浇筑 工程，
19、经我方检验，符合设计、规范要求特申请进行隐蔽验收。 依据： 施工图纸(施工图纸编号 06MS201-1 )。 设计变更/洽商(编号 )和有关规范.规程。 材质： 主要材料 砂、碎石、水泥 规格/型号 C15 隐检内容： C15砼垫层、C15砼管座 特殊工艺： 申报单位：**建筑有限责任公司 审核意见: □同意隐蔽 □ 修改后自行隐蔽 □ 不同意,修改后重新报验 质量问题
20、 参加 人员 签字 监理单位 施工单位 **建筑有限责任公司 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。 管道接口连接 报验申请表 施工单位：**建筑有限责任公司 施工项目：**道路工程 监理单位：**建设监理有限责任公司 编号：施验—A— 01 致：**建设监理有限责任公司 我单位已完成了 ** K0+071~K0+161段雨水主管管道接口
21、连接 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 承包单位（章）： **建筑有限责任公司 项目经理： 日 期： 监理审查意见： 项目监理机构： **建设监理有限责任公司 总/监理工程师： 日 期：
22、 本表由承包单位填写，一式三份，建设、监理及承包单位各一份。 管道接口连接工程检验批质量验收记录 工程名称 **道路工程 分部工程名称 排水工程 分项工程 名称 ** 雨水主管管道接口连接 施工单位 **建筑有限责任公司 子分部工程名称 管道主体结构 项目经理 ** 验收批名称、部位 K0+071~K0+161段 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查评定记录
23、监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 管及管件、橡胶圈的产品质量应符合本规范第5.6.1、5.6.2、5.6.5、5.7.1条的规定 2 柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格 3 刚性接口的强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象 一 般项 目 4 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合本规范第5.6.9、5.7.2条的相关规定 5 刚性接口的宽度、厚度符合设计要求；其相邻管接口错口允许偏差 Di小于700mm时 应在施工中自检 Di大于700mm，小于或等于1
24、000mm时 应不大于3mm 合格率 % Di大于1000mm时 应不大于5mm 合格率 % 6 管道沿曲线安装时，接口转角应符合本规范第5.6.9、5.7.5条的相关规定 7 管道接口的填缝应符合设计要求，密实、光洁、平整 施工单位检查 评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监
25、理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 管道铺设 报验申请表 施工单位：**建筑有限责任公司 施工项目：**道路工程 监理单位：**建设监理有限责任公司 编号：施验—A— 01 致：**建设监理有限责任公司 我单位已完成了 ** K0+071~K0+161段雨水主管管道铺设 工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和
26、验收。 承包单位（章）： **建筑有限责任公司 项目经理： 日 期： 监理审查意见： 项目监理机构： **建设监理有限责任公司 总/监理工程师： 日 期： 本表由承包单位填写，一式三份
27、建设、监理及承包单位各一份。 管道铺设工程检验批质量验收记录 工程名称 **道路工程 分部工程名称 排水工程 分项工程 名称 雨水主管管道铺设 施工单位 **建筑有限责任公司 子分部工程名称 管道主体结构 项目经理 ** 验收批名称、部位 K0+071~K0+161段 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒
28、坡； 2 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况； 3 管道铺设安装必须稳固，管道安装后应线形平直； 一 般 项 目 3 管道内应光洁平整、无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象； 4 管道与井室洞口之间无渗漏水； 5 管道内外防腐层完整，无破损现象； 6 管道基铺设的允许偏差 检查项目 允许偏差（mm） 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 水平轴线 无压管道 15 合格率 % 压力管道 30 合格率 % 管底高程 Di
29、≤1000 无压管道 ±10 合格率 % 压力管道 ±30 合格率 % 平均合格率 % 施工单位检查 评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 隐蔽工
30、程检查记录表 编号： 工程名称 **道路工程 隐蔽日期 年 月 日 现我方已完成 ** K0+071~K0+161段φ600平口钢筋砼雨水主管铺设 工程，经我方检验，符合设计、规范要求特申请进行隐蔽验收。 依据： 施工图纸(施工图纸编号 06MS201-1 )。 设计变更/洽商(编号 )和有关规范.规程。 材质： 主要
31、材料 混凝土、平口钢筋砼管 规格/型号 C15砼、φ600mm平口钢筋砼管 隐检内容： φ600mm平口钢筋砼管 特殊工艺： 雨水平口钢筋砼排水管接口形式采用钢丝网水泥砂浆抹带接口 申报单位：**建筑有限责任公司 简 图 或 说 明 附件： ** K0+071~K0+161段雨水主管基础 审核意见: □同意隐蔽 □ 修改后自行隐蔽 □ 不同意
32、修改后重新报验 质量问题： 参加 人员 签字 监理单位 施工单位 **建筑有限责任公司 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。 土方回填 报验申请表 施工单位：**建筑有限责任公司 施工项目：**道路工程 监理单位：**建设监理有限责任公司 编号：施验—A— 01 致：**建设监理有限责任公司 我单位已完成了 ** 雨水主管K0+071~K0+161
33、 段基槽土方回填工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 承包单位（章）： **建筑有限责任公司 项目经理： 日 期： 监理审查意见： 项目监理机构： **建设监理有限责任公司 总/监理工程师：
34、 日 期： 本表由承包单位填写，一式三份，建设、监理及承包单位各一份。 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 工程名称 **道路工程 分部工程名称 排水工程 分项工程 名称 ** 雨水主管沟槽回填 施工单位 **建筑有限责任公司 子分部工程名称 土方工程 项目经理 ** 验收批名称、部位 K0+07
35、1~K0+161段 分包单位 / 分包项目经理 / 施工班组长 / GB50268－2008《给水排水管道工程施工及验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 3 回填土压实度应符合设计及或规范要求； 一般项目 4 刚性管道沟槽回填土压实度 检查项目 最低压实度（%） 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 轻型击实标准 沟槽在路基范围外 胸腔 部分 管侧 90 合格
36、率 % 管顶以上500㎜ 87±2 合格率 % 其余部分 ≧90或设计要求 合格率 % 农田或绿地范围表层500㎜范围内 不宜压实，预留沉降量，表面平整 合格率 % 平均合格率 % 施工单位检查 评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
