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1、 贵州省毕节至威宁高速公路建设项目 路 基 工 程 交 验 表 （桩号： ） 施工单位： 监理单位： 建设单位： 申请日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 路 基 交 验 表 格 目 录 序 号 表 格 名 称 备 注 1 交工申请表 2 交工检验单 3 参加交工验收人员签名表 4
2、 单位工程质量检验评定表 5 分部工程质量检验评定表 6 分项工程质量检验评定表 7 工程汇总表 8 工程缺陷调查及处理情况表 9 未完成工程调查表 10 路基、路面高程、横坡检测记录 11 路基、路面中线平面位置检测记录 12 路基边坡检测记录 13 平整度检查汇总表 14 弯沉测定记录 15 弯沉检测评定表 16 压实度检测分层评定表 17 路基、路面宽度检测记录表 18 工程交接单 19 。。。。。 贵州省毕威高速公路建设项目 交 工 申 请 单 施工单位：
3、 合同号： 监理单位： 第 页 共 页 拟交工路段 拟交工日期 年 月 日 拟交工项目 承包人交工自检情况简述
4、 项目经理（签字）： 年 月 日 驻地监理工程师办公室意见： 年 月 日 总监理工程师办公室意见： 年 月 日 19 / 19 贵州省毕威高速公路建设项目 交 工 检 验 单 施工单位：
5、 合同号： 监理单位： 第 页 共 页 工程项目 桩 号 开工日期 完工时期 交工自检情况简述（未完工程、工程缺陷及质量检验评定表见附表）： 项目经理（签字、盖章）：
6、 年 月 日 驻地监理工程师意见： 年 月 日 贵州省毕威高速公路建设项目 参加交工验收人员签名表 被验收合同段： 年 月 日 被验工程项
7、目： 起讫桩号： 序号 姓 名 单 位 承担验收何种工作 职 务 备注 1 2 3 4 5 6 7 贵州省毕威高速公路建设项目 单位工程质量检验评定表 单位工程名称： 所属建设项目： 路线名称：
8、 工程地点桩号： 施工单位： 监理单位： 施工单位 分 部 工 程 备 注 工程名称 质 量 工 程 实得分 权值 加权得分 等级
9、 加权平均分 质量等级 评定意见 检验负责人： 计算： 复核： 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 分部工程质量检验评定表 分部工程名称： 所属单位工程： 所属建设项目：
10、 工程部位： 建设单位： （桩号、墩台号、孔号） 施工单位： 监理单位： 施工单位 分 项 工 程 备 注 工程名称 质 量 工 程 实得分 权值 加权得分 等级
11、 加权平均分 质量等级 评定意见 检验负责人： 计算： 复核： 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 分项工程质量检验评定表 分项工程名称： 所属分部工程名称：
12、 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 编号： 基本要求 实测项目 项次 检查项目 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值
13、 质 量 评 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均代表值 合格率（％） 权值 实得分
14、 合 计 外观鉴定 减分 监理意见 质量保证资料 减分 工程质量等级评定 评分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录： 复核：
15、 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 工 程 质 量 汇 总 表 施工单位： 合同号： 监理单位： 工 程 实得分 权值 加权得分 等级 备 注
16、 加权平均分 质量等级 计算： 复核： 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 工 程 缺 陷 调 查 及 处 理 情 况 表 施工单位： 合同号： 分项工程名称： 第 页 共 页 序号 路段桩号 数量 单位 工程缺陷描述 承包人承诺 备注 维修期限 负责人（签名）
17、 返工处理情况说明： 承包人： 年 月 日 驻监办意见： 驻监办： 年 月 日 贵州省毕威高速公路建设项目 未 完 工 程 调 查 表 施工单位： 合同号：
18、 年 月 日 序号 路段桩号 工程项目 工程内容 单位 数量 承包人承诺 备注 完成日期 负责人（签字）
19、 承包人： 驻监办： 贵州省毕威高速公路建设项目 路基、路面（ ）高程检测汇总表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 桩号 左
20、幅 右幅 横坡设计值 硬路肩外边线（A） 行车道外边线(B) 1／2行车道 (C) 路缘带内边线（D） 路缘带内边线（D） 1／2行车道 (C) 行车道外边线(B) 硬路肩外边线（A） 设计值：左 % 右 % 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 设计值实测 偏差 实测值 偏差 左 右 左 右
21、
22、 高程检测点合计： 合格点数： 不合格点数： 合格率（%） 横坡检测点合计： 合格点数： 不合格点数： 合格率（%） 检查： 复核： 监理工程师： 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 路基、路面中线平面位置检测记录 施工单位：
23、 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 结构层 起讫桩号 允许偏差（mm） 桩号 设计值 实测值 偏差（mm） 中桩偏位 Z=√Δ- X2+ΔY 备注 X Y X Y ΔX ΔY
24、
25、 共检测点数 个； 合格点数 个； 不合格点数 个 合格率： % 检查： 复核： 监理： 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 路基边坡检测记录 施工单位：
26、 合 同 号： 监理单位： 本表编号： 工程名称 上边坡 起止桩号 桩号 设计值（％） 实测值（％） 备注 桩号 设计值（％） 实测值（％） 备注 上边坡 下边破 上边坡 下边破 上边坡 下边破 上边坡 下边破 自检意见及签名 质检工程师：
27、 日期： 监理工程师意见及签名 监理工程师： 日期： 贵州省毕威高速公路建设项目 （ ）平整度检查汇总表 施工单位： 合 同 号： 监理单位：
28、 工程编号： 本表编号： 检测路段起讫桩号 序号 桩号 测试位置 （距中心线距离M） 实测值 左幅 右幅 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29、 共计检测点数： 个 检测合格点数： 个 检测不合格点数： 个 检测合格率： ％ 检查： 复核： 监理工程师： 贵州省毕威高速公路建设项目 弯 沉 测 定 记 录 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号
30、 工程名称： 车型： 气温： 后轴（KN） 轮胎气压（Mpa） 施工 路段 测定 层位： 检查日期： （幅道） 百分表读数（10-2mm） 弯沉值（10-2mm） 备注 初读数 终读数 读数差 测定值 修正系数 计算采用值
31、 检查： 复核： 监理工程师： 贵州省毕威高速公路建设项目 弯 沉 检 测 评 定 表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 检测路段及桩号 测定层次 车型 压轴重（KN） 单位压力（MP 设计弯沉L设 （10-2 m m） 测定日期 计算（
32、2-3）S采用S L= n= Za= S= L+(2-3)S= L-(2-3)S= 舍弃特异值 舍弃特异值后 计算 L= n= S= 计算弯沉代表值 Lr=L+ZaS= 结果评定 检查： 复核： 监理工程师： 贵州省毕威高速公路建设项目 压实度检测分层评定表 施工单位： 合同号： 监理单位：
33、 编 号： 工程名称 起讫桩号： 检测层次 距路基面距离（m） 检测桩号 及位置 实测值 检测桩号 及位置 实测值 检测桩号及位置 实测值 检测桩号及位置 实测值 N: Ta/n: k S: K0: K=k-ta
34、/n*S 评定说明： 检查： 复核： 监理工程师： 贵州省毕威高速公路建设项目 路基、路面宽度检测记录 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 起止桩号 允许偏差 cm 桩号 设计宽度（m） 实测值（m） 实测偏差（m） 左 右 左 右 左 右
35、 检测点合计 ： 不合格点数： 合格率（％）： 检查： 复核： 监理工程师： 贵州省毕威高速公路建设项目 工 程 交 接 单 被验收合同段： 被验工程项目： 工程项目 桩号 交工日期 交工情况简述： 路基单位负责人(签字、盖章)：
36、 路面单位负责人（签字盖章）： 年 月 日 年 月 日 路面单位意见： 路基单位负责人(签字、盖章)： 路面单位负责人（签字盖章）： 年 月 日 年 月 日 驻监办意见： 年 月 日 总监办意见： 年 月 日
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