1、附件1
黄梅县中小学（幼稚园）食堂食品留样原始统计表
学校（幼稚园）:
留样时间
餐次
食品名称
留样量（克）
留样人
样品处理时间
处理人签字
年 月 日 时
年 月 日 时
备注: 1、 每个样品
2、数量必需100克以上; 2、 保留时间要求必需冷藏48小时以上; 3、 留样和样品处理统计完整且必需有食品安全管理员监督; 4、 留样菜不得再继续食用。
审核人签字:
附件2
黄梅县中小学（幼稚园）食堂餐饮具消毒统计表
学校（幼稚园）:
日期/时间
（年、 月、 日、 时）
消毒品种
消毒过程
感官检验
消毒员签字
种类
数量
消毒方法
消毒剂
使用量
（化学法）
消毒温度
（热力）
消毒时间
光
洁
涩
干
幼儿碗, 杯子勺子
240个
3、
桌子, 椅子
98张
毛巾
78条
床上用具
78套
拖把、 地面
8把
桌面玩具
5000个
幼儿碗, 杯子勺子
240个
桌子, 椅子
98张
毛巾
78条
床上用具
78套
4、
拖把、 地面
8把
桌面玩具
5000个
注: 消毒方法（1）化学法, 填写使用消毒剂名称; （2）物理消毒法, 填写煮沸、 蒸汽、 红外线、 臭氧、 洗碗机等具体方法。
审核人签字:
附件3
黄梅县中小学（幼稚园）食堂食品采购与进货台账记录表
学校（幼稚园）:
产品名称
进货时间
（年、 月、 日）
规格
数量
生产单位
生产日期
保质期
供给商
供给商
联络方法
产品与购物证实是否一致
验收人
5、
附件4
黄梅县中小学（幼稚园）食堂从业人员晨检统计表
学校（幼稚园）: 责任人签字:
6、 时间: 年 月
疾病
发烧:① 恶心: ② 呕吐: ③ 腹泻: ④ 腹痛: ⑤ 外伤: ⑥ 烫伤: ⑦ 湿疹: ⑧ 黄疸: ⑨ 咽痛: ⑩ 咳嗽: ⑪ 其她: ⑫
序号
日期
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
7、
3
4
5
6
8、
7
8
9
10
9、
（注: 餐饮服务单位从业人员必需天天工作之前进行检验, 并将检验结果如实填写在表格中; 无疾病体征打“√”。如符合晨检统计内容须另作说明, 可另附页）
说明:
附件5
黄梅县中小学（幼稚园）食堂“一周营养食谱”公告表
第 2 周 时间: 年 9 月10 日—— 9 月 14 日
时间
菜
餐 谱
次
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
主食
价
格
菜谱
价格
添
加剂
主食
价
格
菜谱
价格
添
加剂
主食
10、
价
格
菜谱
价格
添
加剂
主食
价
格
菜谱
价格
添
加剂
主食
价
格
菜谱
价格
添
加剂
早
稀饭炒面
肉丝面条
稀饭煎饼
土豆丝煮面条
稀饭炒面
中
米饭
冬瓜肉汤炒豇豆
米饭
莲藕炖肉炒土豆丝
米饭
豆皮炖肉清炒南瓜
米饭
豆腐炖肉炒藕丁
米饭
土豆炖肉西红柿炒蛋
午点
梨子
香葱饼干
方便面
草莓味饼干
手撕面包
学校（幼稚园）: 界子墩幼稚园 制谱人: 高莎 审核人: 潘美荣
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