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1、 人民调解委员会 卷 宗 卷宗类型: 卷 名: 年 度: 卷 号: 调 解 员: 调解日期: 立 卷 人: 立卷日期: 保管期限:
2、 备 注:
3、 第 页 调 解 申 请 书 当事人（自然人姓名、 性别、 年纪、 民族、 职业、 单位或住址, 法人及社会组织名称、 地址、 法定代表人姓名和职务）:
4、 纠纷事实及申请事项:
5、
6、 特申请 人民调解委员会给予调解。 申请人（署名）
7、 登记日期 年 月 日 第 页 民间纠纷受理调解记录表 纠纷类别: 编号: 当事人（自然人姓名、 性别、 年纪、 民族、 职业、 单位或住址, 法人及社会组织名称、 地址、 法定代表人姓名和职务）:
8、 纠纷简明情况: 经调解, 于 年 月 日达成以下协议:
9、 协议推行情况:
10、 因调解不成, 于 年 月 日通知当事人 因 , 决定不受理该纠纷, 通知当事人 。 登记人（署名） 登记日期 年 月
11、 日 第 页 调 查 笔 录 时间 地 点 事由 参与人 被调查人 笔录:
12、
13、
14、 被调查人（署名） 调查人（署名） 统计人（署名） 第 页 调 解 笔
15、 录 时间 地 点 事由 参与人 当事人 笔录:
16、
17、
18、 当事人（署名） 调解员（署名） 参与人（署名） 统计人（署名） 第 页 人民调
19、解协议书 编号: 当事人（自然人姓名、 性别、 年纪、 民族、 职业、 单位或住址, 法人及社会组织名称、 地址、 法定代表人姓名和职务）:
20、 纠纷简明情况: 经调解, 自愿达成以下协议:
21、 推行协议方法、 地点、 期限:
22、 本协议一式 份, 当事人、 人民调解委员会各持一份。 当事人（署名或盖章） 调解员（署名） 年 月 日（人民调解委员会印） 第 页 回 访 记 录 当事人 调解协议编号 回访事由 回
23、访时间 回访情况:
24、
25、 回访人（署名） 年 月 日 第 页
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