人民调解协议书样本模板.doc

人民调解委员会

卷 宗

卷宗类型:
卷 名:
年 度: 卷 号:
调 解 员: 调解日期:
立 卷 人: 立卷日期:
保管期限:
备 注:

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调 解 申 请 书

当事人（自然人姓名、 性别、 年纪、 民族、 职业、 单位或住址, 法人及社会组织名称、 地址、 法定代表人姓名和职务）:

纠纷事实及申请事项:

特申请 人民调解委员会给予调解。
申请人（署名） 登记日期 年 月 日
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民间纠纷受理调解记录表

纠纷类别: 编号:
当事人（自然人姓名、 性别、 年纪、 民族、 职业、 单位或住址, 法人及社会组织名称、 地址、 法定代表人姓名和职务）:

纠纷简明情况:

经调解, 于 年 月 日达成以下协议:

协议推行情况:

因调解不成, 于 年 月 日通知当事人
因 , 决定不受理该纠纷, 通知当事人 。
登记人（署名） 登记日期 年 月 日
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调 查 笔 录

时间 地 点
事由 参与人
被调查人
笔录:

被调查人（署名） 调查人（署名）
统计人（署名）
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调 解 笔 录

时间 地 点
事由 参与人
当事人

笔录:

当事人（署名） 调解员（署名）
参与人（署名） 统计人（署名）
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人民调解协议书

编号:
当事人（自然人姓名、 性别、 年纪、 民族、 职业、 单位或住址, 法人及社会组织名称、 地址、 法定代表人姓名和职务）:

纠纷简明情况:

经调解, 自愿达成以下协议:

推行协议方法、 地点、 期限:

本协议一式 份, 当事人、 人民调解委员会各持一份。
当事人（署名或盖章）
调解员（署名） 年 月 日（人民调解委员会印）
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回 访 记 录

当事人 调解协议编号
回访事由 回访时间
回访情况:

回访人（署名） 年 月 日
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