1、流水号:
《上海市居住证》积分申请表
上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局
申 请 人
:
申 请 单 位
:
组织机构代码
:
申 请 日 期
:
承诺及授权
1、 本单位了解上海市居住证积分管理相关要求, 本单位承诺所填表格中 内容及所提交书面材料确系真实。
2、 本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中相关信 息进行核查
2、依据《上海市居住证管理措施》、 《上海市居住证积分管理试行措施》,
一旦发觉虚假或伪造, 并负担一切后果。
（单位盖章）
年
月
日
承诺及授权
1、 本人了解上海市居住证积分管理相关要求, 本人承诺所填表格中内容 及所提交书面材料确系真实。
2、 本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中相关信息进 行核查。依据《上海市居住证管理措施》、 《上海市居住证积分管理试行措施》, 一旦发觉虚假或伪造, 已取得《上海市居住证》和积分按要求给予注销, 不再 享受相关待遇, 并负担一切后果。
本人（签字）
年
月
日
《 上 海 市 居 住
3、证 》积 分 申 请 表
姓 名
曾 用 名
性 别
民 族
政治面貌
婚姻情况
居住证使用期限
公 民 身 份 号 码
户 籍 地 址
固定电话
在 本 市 居 住 地 址
手机号码
就 业 信 息
单位代码
聘用（劳动）协议签署日期
单位名称
聘用（劳动）协议起始日期
现从事岗位
聘用（劳动）协议终止日期
�从首次就业前毕业学校起填�
申 领 人 简 历
起始年月
终止年月
在何地域、 何单位、 何部门
从事何种工种、 任何职
4、
是否与外省市原工作单位保留劳动关系、 聘用关系、 任用关系
配偶 信息
姓 名
文化程度
是否外籍人士（军人）
身份证号码（护照号、 军官号）
是否本市常住户籍
婚姻登记日期
户籍地址
是否享受积分相关待遇
工作单位
职 务
儿女 信息
姓 名
性别
在读情况
身份证号码
是否享受积分相关待遇
户籍地址
儿女 信息
姓 名
性别
在读情况
身份证号
5、码
是否享受积分相关待遇
户籍地址
儿女 信息
姓 名
性别
在读情况
身份证号码
是否享受积分相关待遇
户籍地址
以下为与居住证积分证实材料相对应指标项目（可自愿提供）
教育 背景
文化程度
毕业院校
是否全日制应届毕业生
所学专业
毕业时间
社会 保险
最 近 连 续 3 年 在 本 市 缴 纳 职 工 社 会 保 险 基 数
在 本 市 工 作 并 缴 纳 职 工 社 会 保 险 月 份
社会保险与个人所得 税缴费基数合理对应
缴费单位与建立劳动（聘 用）
6、关系单位是否一致
/
专业 技术 职务 任职 资格
任职资格系列名称
资格名称
取得日期
资格证书与所聘岗位 是否相符
专业 技术 职业 资格
职业资格系列名称
取得日期
在沪注册（聘用） 日期
资格证书与所聘岗位 是否相符
职业 工种
职业工种名称
职业工种等级
取得日期
资格证书与所从事工作 岗位是否相符
投资
投资企业名称
注册资金
（万元）
个人投资 金额
（万元）
个人投 资时间
占企业 份额
（%）
聘用
7、本市户 籍人员（最 近连续 3 年）
最近连续 3 年在 沪纳税总额
（万元）
1
2
3
本人 获奖 情况
取得本市委办局等市级机关专题性表彰奖励
颁奖单位
获奖日期
取得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励
颁奖单位
获奖日期
取得省部级及以上表彰奖励
颁奖单位
获奖日期
城市 必需 公共 服务 领域
在本市特定公共服务领域（环卫）工作单位及部门
在本市从事环卫工作起止时间
关键 远郊 区域 工作 居
8、住
在本市关键远郊区域（临港地域）工作单位及部门、 居住地址
在关键远郊地域工作起止时间
减分指标
3 年内提供虚假材料（内容）
被统计时间
减扣分数
（扣减 150 分/次）
5 年内有行政拘留统计（内容）
行政拘留时间
减扣分数
（扣减 50 分/次）
5 年内是否有刑事犯罪统计（内容）
刑事犯罪时间
减扣分数
（扣减 150 分/次）
申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为统计
承诺人签字:
申请人是否有其她违反国家法律法规行为统计
承诺人签字:
9、
单 位 信 息 登 记 表
单 位 代 码
（组织机构代码）
单 位 名 称
法人（责任人）姓名
法人（责任人） 联络电话
电 子 邮 件
人事部门电话
人 事 专 员
经 营 有 效 期
年 月 日
联 系 地 址
邮 政 编 码
登 记 注 册 地
注 册 资 金
（总企业注册资金）
产 业 分 类
所 属 行 业
单 位 性 质
社会保险登记码
帐户管理区县
经 营 范 围
（依据营业执照填写）
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