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1、附件1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施完工验收表 1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提要》（安监总管一〔〕68号）编制, 用于金属非金属地下矿山建设项目完工投入生产前, 矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行完工验收。 2.检验类别中, “■”表示该项为否决项, “△”表示为通常项。 3.验收中以安全监管部门审查批复安全设施设计（含设计变更, 下同）为检验对照标准, 安全设施设计中未包含内容, 以国家相关安全生产法律法规、 标准和规范性文件为检验对照标准。 4.检验方法分为查
2、阅相关资料、 现场检验、 现场抽查三种。相关资料关键是指安全设施验收评价汇报, 以及检测检验汇报、 施工总结汇报、 完工图、 监理总结汇报、 隐蔽工程施工期间影像资料等。要求进行现场抽查项目, 应按不低于10%百分比进行现场检验。 5.检验结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必需全部合格, 不然不予经过验收。 6.本验收表为通用性完工验收表, 实际过程中可依据建设项目特点进行增加与删减。 一、 程序符合性 验收人（签字）:
3、 年 月 日 序号 检验项目 安全设施类别 检验类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验 结果 1 “三同时”情况 1.1 安全设施设计 ■ 检验内容: 安全设施设计是否经过对应安全监管部门审批; 存在重大变更, 是否经原审查部门审查同意。 检验方法: 查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 1.2 项目完工情况 ■ 检验内容: 建设项目完工验收前, 是否根据同意安全设施设计内容完成全部安全设施, 单项工程验收合格, 含有安全生产条件, 并提交自查汇报。 检验方法: 查阅单项工程
4、验收资料、 自查汇报。 1.3 安全设施验收评价 ■ 检验内容: 是否由含有资质安全评价机构进行安全设施验收评价, 且评价结论为含有安全验收条件。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 子项验收结论 2 相关单位资质 2.1 施工单位 ■ 检验内容: 安全设施是否由含有对应资质施工单位施工。 检验方法: 查阅施工单位资质证书。 2.2 监理单位 △ 检验内容: 施工过程是否由含有对应资质监理单位进行监理。 检验方法: 查阅监理单位资质证书。 子项验收结论
5、 二、 开拓与开采 验收人（签字）: 年 月 日 序号 检验项目 安全设施类别 检验类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验 结果 1 开采范围 1.1 矿区保安矿柱 基础 ■ 检验内容: 矿区保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 1.2 中段（分段）保安矿柱 基础 ■ 检验内容: 中
6、段（分段）保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 1.3 井筒保安矿柱 基础 ■ 检验内容: 井筒保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 子项验收结论 2 安全出口 2.1 通地表安全出口 基础 ■ 检验内容: 通地表安全出口位置、 数量及设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。 2.2 中段和分段安全出口 基础 ■ 检验内容: 中段和分段安全出口位置
7、 数量及设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。 子项验收结论 3 采矿方法 3.1 采矿方法种类 基础 △ 检验内容: 采矿方法种类是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3.2 采场安全出口 基础 △ 检验内容: 采场安全出口位置、 数量及设置等是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3.3 采场点柱、 保安间柱等 基础 △ 检验内容: 采场点柱、 保安
8、间柱等尺寸、 形状和直立度是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3.4 采场支护（包含采场顶板和侧帮、 底部结构等支护） 基础 △ 检验内容: 支护形式、 支护参数。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 3.5 采空区及其它危险区域探测、 封闭、 隔离或充填设施 专用 △ 检验内容: 采空区及其她危险区域探测、 封闭、 隔离或充填设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 3.6 工作面人机隔离设施 专用 △ 检验内容: 人机隔离设施设置是否与批复
9、安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 3.7 自动化作业采区安全门 专用 △ 检验内容: 自动化作业采区安全门设置是否与批复安全设施设计一致; 安全门与自动化采区信号联锁控制系统可靠性。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 子项验收结论 4 破碎系统 4.1 破碎站、 皮带装矿和粉矿回收水平安全出口 基础 △ 检验内容: 溜破系统安全出口数量、 位置及设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 4.2 破碎硐室独立回风道
10、基础 △ 检验内容: 回风道位置、 断面是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 4.3 主溜井安全检验通道 基础 △ 检验内容: 主溜井安全检验通道设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 4.4 硐室支护 基础 △ 检验内容: 破碎硐室支护形式、 支护参数。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 4.5 设备护罩、 梯子和安全护栏 专用 △ 检验内容: 破碎硐室内设备护罩、 梯子和安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评
11、价汇报、 现场抽查。 4.6 自卸车卸矿点安全挡车设施 专用 △ 检验内容: 安全挡车设施设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 子项验收结论 5 有轨运输巷道 5.1 各类巷道（含平巷、 斜巷、 斜井、 斜坡道等）人行道 基础 △ 检验内容: 人行道宽度、 高度是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 5.2 巷道支护 基础 △ 检验内容: 支护形式、 支护参数 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报
12、或完工图纸。 5.3 人行巷道水沟盖板 专用 △ 检验内容: 人行巷道水沟盖板设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 子项验收结论 6 斜坡道与无轨运输巷道 6.1 人行道 基础 △ 检验内容: 人行道宽度、 高度是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6.2 巷道支护 基础 △ 检验内容: 支护形式、 支护参数 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 6.3 斜坡道缓坡段
13、基础 △ 检验内容: 斜坡道缓坡段坡度、 长度、 间距是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6.4 斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室 专用 △ 检验内容: 躲避硐室位置、 断面、 间距, 支护形式是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6.5 斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统 专用 △ 检验内容: 交通信号系统设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6.6 斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统 专用 △ 检
14、验内容: 门禁系统设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 子项验收结论 7 人行天井与溜井 7.1 梯子间及防护网、 隔离栅栏 专用 △ 检验内容: 人行天井梯子间及防护网、 隔离栅栏设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 7.2 井口安全护栏 专用 △ 检验内容: 安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 7.3 废弃井口封闭或隔离设施 专用 △ 检验
15、内容: 全部废弃井口封闭或隔离设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 7.4 溜井井口安全挡车设施 专用 △ 检验内容: 溜井井口安全挡车设施设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 7.5 溜井口格筛 专用 △ 检验内容: 溜井口格筛设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 子项验收结论 8 硐室工程 8.1 爆破器材库 8.1.1 爆破器材库位置和爆破器
16、材贮存量 基础 △ 检验内容: 爆破器材库位置、 爆破器材贮存量是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.1.2 爆破器材库独立回风道 基础 △ 检验内容: 独立回风道位置、 断面是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.2 动力油硐室 8.2.1 动力油硐室位置和存油量 专用 △ 检验内容: 动力油硐室位置、 存油量是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 8.2.2 硐室支护 基础 △
17、检验内容: 支护形式、 支护参数。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 8.2.3 动力油硐室独立回风道 基础 △ 检验内容: 动力油硐室独立回风道位置、 断面是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.2.4 动力油硐室口防火门 专用 △ 检验内容: 动力油硐室口防火门设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.2.5 动力油硐室栅栏门 专用 △ 检验内容: 动力油硐室口栅栏门设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全
18、设施验收评价汇报。 8.2.6 动力油硐室防静电方法 专用 △ 检验内容: 动力油硐室防静电方法, 如电缆铠装、 防静电地面、 防静电接地等是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.2.7 动力油硐室防爆照明设施 专用 △ 检验内容: 动力油硐室照明设施是否含有防爆标志。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.3 装载站和卸载站 8.3.1 硐室支护 基础 △ 检验内容: 硐室支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施
19、验收评价汇报或完工图纸。 8.3.2 装载站和卸载站安全护栏 专用 △ 检验内容: 装载站和卸载站安全护杆设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.3.3 无轨设备卸载硐室安全挡车设施、 护杆 专用 △ 检验内容: 无轨设备卸载硐室安全挡车设施、 护杆设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8.4 维修硐室 8.4.1 硐室位置 专用 △ 检验内容: 硐室位置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评
20、价汇报。 8.4.2 硐室支护 基础 △ 检验内容: 破碎硐室支护形式、 支护参数。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 8.4.3 栅栏门 专用 △ 检验内容: 硐室口栅栏门设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 子项验收结论 9 放射性矿山 9.1 放射性矿山防护方法 专用 △ 检验内容: 防护方法设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 10 其她 10.
21、1 工业场地边坡安全加固及防护方法 基础 △ 检验内容: 工业场地边坡安全加固及防护方法, 如加固工程完工汇报、 防护网等是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 10.2 崩落法、 空场法开采时地表塌陷或移动范围保护方法 专用 △ 检验内容: 防护网、 警示标志设置位置及设置方法是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 子项验收结论 三、 箕斗井提升系统 验收人（签字）:
22、 年 月 日 序号 检验项目 安全设施类别 检验类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验 结果 1 提升装置, 包含制动系统、 控制系统、 视频监控 基础 ■ 检验内容: 提升设备型号、 规格和数量, 提升系统保护装置（包含预防过卷、 预防过速、 过负荷和欠电压、 限速、 深度指示器失效、 闸间隙、 松绳、 满仓、 减速功效等保护装置）, 定车装置（缠绕式提升）, 最大载重量、 严禁超载标识, 安全制动系统、 控制及视频监控系统是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施
23、验收评价汇报、 现场检验。 2 钢丝绳（包含提升钢丝绳、 平衡钢丝绳、 罐道钢丝绳、 制动钢丝绳、 隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 基础 △ 检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置是否与批复安全设施设计一致。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3 罐道（包含木罐道、 型钢罐道、 钢轨罐道、 钢木复合罐道、 钢丝绳罐道等） 基础 △ 检验内容: 罐道设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 4 提升
24、容器 基础 △ 检验内容: 提升容器规格、 数量, 导向槽（器）与罐道间隙, 提升容器间及提升容器与井壁、 罐道梁、 井梁之间最小间隙是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 5 井口、 装载站、 卸载站等处安全护栏 专用 △ 检验内容: 井口、 装载站、 卸载站等处安全护栏是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6 尾绳隔离保护设施 专用 △ 检验内容: 尾绳隔离保护设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现
25、场抽查。 7 防过卷、 防过放设施、 防坠设施 专用 △ 检验内容: 防过卷、 防过放设施、 防坠设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8 提升机房内盖板、 梯子和安全护栏 专用 △ 检验内容: 提升机房内盖板、 梯子和安全护栏是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 9 井筒支护 基础 △ 检验内容: 井筒支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。 10 电源、 线路
26、 基础 △ 检验内容: 供电电源引自情况; 线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 11 高、 低压供配电中性点接地方法 基础 △ 检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 12 供电高、 低压电缆 基础 △ 检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 13 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检验内容: 防雷等级、 避雷装置型式、 引下线
27、数量、 接地极配置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报和防雷防静电检测汇报、 现场抽查。 14 高压供配电系统继电保护装置 基础 △ 检验内容: 继电保护装置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报以及设备调试统计、 试验汇报。 15 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 16 裸带电体基础（直接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 裸带电体
28、基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 17 接地 基础 △ 检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 子项验收结论 四、 罐笼井提升系统 验收人（签字）: 年 月
29、日 序号 检验项目 安全设施类别 检验类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验 结果 1 提升装置, 包含制动系统、 控制系统、 视频监控 基础 ■ 检验内容: 提升设备型号、 规格和数量, 提升系统保护装置（包含预防过卷、 预防过速、 过负荷和欠电压、 限速、 深度指示器失效、 闸间隙、 松绳、 满仓、 减速功效等保护装置）, 定车装置（缠绕式提升）, 最大载重量或最大载人数量、 严禁超载标识, 安全制动系统、 控制及视频监控系统是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。 2 钢丝绳（包含提升钢丝绳、 平衡钢丝绳
30、 罐道钢丝绳、 制动钢丝绳、 隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 基础 △ 检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置是否与批复安全设施设计一致。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3 罐道(包含木罐道、 型钢罐道、 钢轨罐道、 钢木复合罐道、 钢丝绳罐道等) 基础 △ 检验内容: 罐道设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 4 提升容器 基础 △ 检验内容: 提升容器规格、 数量, 导向槽（器）与罐道间隙
31、 提升容器间及提升容器与井壁、 罐道梁、 井梁之间最小间隙是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 5 摇台或其她承接装置 基础 △ 检验内容: 摇台或其她承接装置位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6 梯子间及安全护栏 专用 △ 检验内容: 梯子间及安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 7 井口和马头门安全护栏 专用 △ 检验内容: 井口及井下马头门安全护栏是否与批复安全
32、设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8 井口及井下马头门安全门 专用 △ 检验内容: 井口及井下马头门安全门位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 9 井口及井下马头门处阻车器 专用 △ 检验内容: 井口及井下马头门处阻车器位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 10 尾绳隔离保护设施 专用 △ 检验内容: 尾绳隔离保护设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方
33、法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 11 防过卷、 防过放、 防坠设施 专用 △ 检验内容: 防过卷、 防过放、 防坠设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 12 钢丝绳罐道时各中段稳罐装置 专用 △ 检验内容: 钢丝绳罐道时各中段稳罐装置位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 13 提升机房内盖板、 梯子和安全护栏 专用 △ 检验内容: 提升机房内盖板、 梯子和安全护栏是否与批复安全设施设计一致。
34、 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 14 井口门禁系统 专用 △ 检验内容: 井口门禁系统设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 15 井筒支护 基础 △ 检验内容: 井筒支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅完工图纸、 安全设施验收评价汇报。 16 电源、 线路 基础 △ 检验内容: 供电电源引自情况; 线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 17 高、 低压供配
35、电中性点接地方法 基础 △ 检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 18 供电高、 低压电缆 基础 △ 检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 19 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检验内容: 防雷等级、 避雷装置型式、 引下线数量、 接地极配置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报和《防雷防静电检测汇报》、 现场抽查。 20 高压供配电系统继电保护装置 基础 △ 检
36、验内容: 继电保护装置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 设备调试统计、 试验汇报。 21 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 22 裸带电体基础（直接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 23 接地 基础 △ 检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而
37、带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 24 子项验收结论 五、 混合竖井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日 序号 检验项目 安全设施类别 检验类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验结果 1 罐笼提升系统安全设施 专用 △ 见罐笼提升系统。 2
38、箕斗提升系统安全设施 专用 △ 见箕斗提升系统。 3 混合井筒中安全隔离设施 专用 ■ 检验内容: 混合井筒中安全隔离设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 现场检验。 4 井筒支护 基础 △ 检验内容: 井筒支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 5 电源、 线路 基础 △ 检验内容: 供电电源引自情况; 线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6 高、 低压供配电中性点接地方法
39、基础 △ 检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 7 供电高、 低压电缆 基础 △ 检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 8 地面建筑物防雷设施; 专用 △ 检验内容: 防雷等级、 避雷装置型式、 引下线数量、 接地极配置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报和《防雷防静电检测汇报》、 现场抽查。 9 高压供配电系统继电保护装置 基础 △ 检验内容: 继电保护装置
40、是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 设备调试统计、 试验汇报。 10 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 11 裸带电体基础（直接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 12 接地 基础 △ 检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、
41、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 13 子项验收结论 六、 电梯井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日 序号 检验项目 安全设施类别 检验 类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验结果 1 钢丝绳 基础 △ 检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置。钢丝绳拉断、 弯曲
42、和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 2 罐道 基础 △ 检验内容: 罐道设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3 轿厢 基础 △ 检验内容: 轿厢规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 4 控制系统 基础 △ 检验内容: 控制系统是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 5 梯子间及安全护栏 专用 △ 检验内
43、容: 梯子间及安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6 电梯间和梯子间进口安全防护网 专用 △ 检验内容: 电梯间和梯子间进口安全防护网设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 7 井筒支护 基础 △ 检验内容: 井筒支护形式、 支护参数。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 完工图纸。 8 电源、 线路 基础 △ 检验内容: 供电电源线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、
44、现场抽查。 9 低压供配电中性点接地方法 基础 △ 检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 10 低压电缆 基础 △ 检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 11 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施。是否与批复安全设施设计一致 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 12 裸带电体基础（直接接触）防护设施 专用
45、 △ 检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 13 接地 基础 △ 检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 14 子项验收结论 七、 斜井提升系统 验收人（签字）:
46、 年 月 日 序号 检验项目 安全设施类别 检验 类别 检验内容、 检验方法 存在问题 检验结果 1 提升装置, 包含制动系统、 控制系统、 视频监控 专用 ■ 检验内容: 提升设备型号、 规格和数量, 提升系统保护装置（包含预防过卷、 预防过速、 过负荷和欠电压、 限速、 深度指示器失效、 闸间隙、 松绳、 满仓、 减速功效等保护装置）, 最大载重量或最大载人数量、 严禁超载标识, 安全制动系统、 控制及视频监控系统是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。 2 提升钢丝绳及其连接装置 专用
47、 △ 检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置是否与批复安全设施设计一致。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 3 提升容器（含箕斗、 矿车和人车） 专用 △ 检验内容: 提升容器规格、 数量是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 4 防跑车装置 专用 △ 检验内容: 防跑车装置位置、 型号、 数量是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 5 井口及井下马头
48、门安全门、 阻车器、 安全护栏和挡车设施 专用 △ 检验内容: 井口及井下马头门安全门、 阻车器、 安全护栏和挡车设施位置、 型号、 数量是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 6 人行道与轨道之间安全隔离设施 专用 △ 检验内容: 人行道与轨道之间安全隔离设施形式、 设置参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 7 梯子和扶手 专用 △ 检验内容: 梯子和扶手位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。
49、 8 躲避硐室 专用 △ 检验内容: 躲避硐室数量、 位置、 尺寸, 支护形式和支护参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 9 人车断绳保险器 专用 △ 检验内容: 人车断绳保险器位置、 型号、 数量是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 10 轨道防滑方法 专用 △ 检验内容: 轨道防滑方法形式、 参数是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 11 提升机房内安全护栏和梯子 专用 △ 检验内容:
50、 提升机房内安全护栏和梯子设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 12 井口门禁系统 专用 △ 检验内容: 井口门禁系统设置是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 13 井筒支护 基础 △ 检验内容: 井筒支护形式、 支护参数。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。 14 人行道 专用 △ 检验内容: 人行道宽度和高度是否与批复安全设施设计一致。 检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。 15 电源、 线路 基
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