金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表模板.doc

附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施完工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提要》（安监总管一〔〕68号）编制, 用于金属非金属地下矿山建设项目完工投入生产前, 矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行完工验收。
2.检验类别中, “■”表示该项为否决项, “△”表示为通常项。
3.验收中以安全监管部门审查批复安全设施设计（含设计变更, 下同）为检验对照标准, 安全设施设计中未包含内容, 以国家相关安全生产法律法规、 标准和规范性文件为检验对照标准。
4.检验方法分为查阅相关资料、 现场检验、 现场抽查三种。相关资料关键是指安全设施验收评价汇报, 以及检测检验汇报、 施工总结汇报、 完工图、 监理总结汇报、 隐蔽工程施工期间影像资料等。要求进行现场抽查项目, 应按不低于10%百分比进行现场检验。
5.检验结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必需全部合格, 不然不予经过验收。
6.本验收表为通用性完工验收表, 实际过程中可依据建设项目特点进行增加与删减。

一、 程序符合性 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验
结果
1
“三同时”情况

1.1
安全设施设计

■
检验内容: 安全设施设计是否经过对应安全监管部门审批; 存在重大变更, 是否经原审查部门审查同意。
检验方法: 查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。

1.2
项目完工情况

■
检验内容: 建设项目完工验收前, 是否根据同意安全设施设计内容完成全部安全设施, 单项工程验收合格, 含有安全生产条件, 并提交自查汇报。
检验方法: 查阅单项工程验收资料、 自查汇报。

1.3
安全设施验收评价

■
检验内容: 是否由含有资质安全评价机构进行安全设施验收评价, 且评价结论为含有安全验收条件。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

2
相关单位资质

2.1
施工单位

■
检验内容: 安全设施是否由含有对应资质施工单位施工。
检验方法: 查阅施工单位资质证书。

2.2
监理单位

△
检验内容: 施工过程是否由含有对应资质监理单位进行监理。
检验方法: 查阅监理单位资质证书。

子项验收结论

二、 开拓与开采 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验
结果
1
开采范围

1.1
矿区保安矿柱
基础
■
检验内容: 矿区保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

1.2
中段（分段）保安矿柱
基础
■
检验内容: 中段（分段）保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

1.3
井筒保安矿柱
基础
■
检验内容: 井筒保安矿柱留设范围是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

2
安全出口

2.1
通地表安全出口
基础
■
检验内容: 通地表安全出口位置、 数量及设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。

2.2
中段和分段安全出口
基础
■
检验内容: 中段和分段安全出口位置、 数量及设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。

子项验收结论

3
采矿方法

3.1
采矿方法种类
基础
△
检验内容: 采矿方法种类是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3.2
采场安全出口
基础
△
检验内容: 采场安全出口位置、 数量及设置等是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3.3
采场点柱、 保安间柱等
基础
△
检验内容: 采场点柱、 保安间柱等尺寸、 形状和直立度是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3.4
采场支护（包含采场顶板和侧帮、 底部结构等支护）
基础
△
检验内容: 支护形式、 支护参数。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

3.5
采空区及其它危险区域探测、 封闭、 隔离或充填设施
专用
△
检验内容: 采空区及其她危险区域探测、 封闭、 隔离或充填设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

3.6
工作面人机隔离设施
专用
△
检验内容: 人机隔离设施设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

3.7
自动化作业采区安全门
专用
△
检验内容: 自动化作业采区安全门设置是否与批复安全设施设计一致; 安全门与自动化采区信号联锁控制系统可靠性。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

4
破碎系统

4.1
破碎站、 皮带装矿和粉矿回收水平安全出口
基础
△
检验内容: 溜破系统安全出口数量、 位置及设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

4.2
破碎硐室独立回风道
基础
△
检验内容: 回风道位置、 断面是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

4.3
主溜井安全检验通道
基础
△
检验内容: 主溜井安全检验通道设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

4.4
硐室支护
基础
△
检验内容: 破碎硐室支护形式、 支护参数。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

4.5
设备护罩、 梯子和安全护栏
专用
△
检验内容: 破碎硐室内设备护罩、 梯子和安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

4.6
自卸车卸矿点安全挡车设施
专用
△
检验内容: 安全挡车设施设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

子项验收结论

5
有轨运输巷道

5.1
各类巷道（含平巷、 斜巷、 斜井、 斜坡道等）人行道
基础
△
检验内容: 人行道宽度、 高度是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

5.2
巷道支护
基础
△
检验内容: 支护形式、 支护参数
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

5.3
人行巷道水沟盖板
专用
△
检验内容: 人行巷道水沟盖板设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

子项验收结论

6
斜坡道与无轨运输巷道

6.1
人行道
基础
△
检验内容: 人行道宽度、 高度是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6.2
巷道支护
基础
△
检验内容: 支护形式、 支护参数
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

6.3
斜坡道缓坡段
基础
△
检验内容: 斜坡道缓坡段坡度、 长度、 间距是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6.4
斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室
专用
△
检验内容: 躲避硐室位置、 断面、 间距, 支护形式是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6.5
斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统
专用
△
检验内容: 交通信号系统设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6.6
斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统
专用
△
检验内容: 门禁系统设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

7
人行天井与溜井

7.1
梯子间及防护网、 隔离栅栏
专用
△
检验内容: 人行天井梯子间及防护网、 隔离栅栏设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7.2
井口安全护栏
专用
△
检验内容: 安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7.3
废弃井口封闭或隔离设施
专用
△
检验内容: 全部废弃井口封闭或隔离设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

7.4
溜井井口安全挡车设施
专用
△
检验内容: 溜井井口安全挡车设施设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

7.5
溜井口格筛
专用
△
检验内容: 溜井口格筛设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

子项验收结论

8
硐室工程

8.1
爆破器材库

8.1.1
爆破器材库位置和爆破器材贮存量
基础
△
检验内容: 爆破器材库位置、 爆破器材贮存量是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.1.2
爆破器材库独立回风道
基础
△
检验内容: 独立回风道位置、 断面是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.2
动力油硐室

8.2.1
动力油硐室位置和存油量
专用
△
检验内容: 动力油硐室位置、 存油量是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

8.2.2
硐室支护
基础
△
检验内容: 支护形式、 支护参数。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

8.2.3
动力油硐室独立回风道
基础
△
检验内容: 动力油硐室独立回风道位置、 断面是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.2.4
动力油硐室口防火门
专用
△
检验内容: 动力油硐室口防火门设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.2.5
动力油硐室栅栏门
专用
△
检验内容: 动力油硐室口栅栏门设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

8.2.6
动力油硐室防静电方法
专用
△
检验内容: 动力油硐室防静电方法, 如电缆铠装、 防静电地面、 防静电接地等是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.2.7
动力油硐室防爆照明设施
专用
△
检验内容: 动力油硐室照明设施是否含有防爆标志。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.3
装载站和卸载站

8.3.1
硐室支护
基础
△
检验内容: 硐室支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

8.3.2
装载站和卸载站安全护栏
专用
△
检验内容: 装载站和卸载站安全护杆设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.3.3
无轨设备卸载硐室安全挡车设施、 护杆
专用
△
检验内容: 无轨设备卸载硐室安全挡车设施、 护杆设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8.4
维修硐室

8.4.1
硐室位置
专用
△
检验内容: 硐室位置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

8.4.2
硐室支护
基础
△
检验内容: 破碎硐室支护形式、 支护参数。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

8.4.3
栅栏门
专用
△
检验内容: 硐室口栅栏门设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

9
放射性矿山

9.1
放射性矿山防护方法
专用
△
检验内容: 防护方法设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

10
其她

10.1
工业场地边坡安全加固及防护方法
基础
△
检验内容: 工业场地边坡安全加固及防护方法, 如加固工程完工汇报、 防护网等是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

10.2
崩落法、 空场法开采时地表塌陷或移动范围保护方法
专用
△
检验内容: 防护网、 警示标志设置位置及设置方法是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

子项验收结论

三、 箕斗井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验
结果
1
提升装置, 包含制动系统、 控制系统、 视频监控
基础
■
检验内容: 提升设备型号、 规格和数量, 提升系统保护装置（包含预防过卷、 预防过速、 过负荷和欠电压、 限速、 深度指示器失效、 闸间隙、 松绳、 满仓、 减速功效等保护装置）, 定车装置（缠绕式提升）, 最大载重量、 严禁超载标识, 安全制动系统、 控制及视频监控系统是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。

2
钢丝绳（包含提升钢丝绳、 平衡钢丝绳、 罐道钢丝绳、 制动钢丝绳、 隔离钢丝绳）及其连接或固定装置
基础
△
检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置是否与批复安全设施设计一致。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3
罐道（包含木罐道、 型钢罐道、 钢轨罐道、 钢木复合罐道、 钢丝绳罐道等）
基础
△
检验内容: 罐道设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

4
提升容器
基础
△
检验内容: 提升容器规格、 数量, 导向槽（器）与罐道间隙, 提升容器间及提升容器与井壁、 罐道梁、 井梁之间最小间隙是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

5
井口、 装载站、 卸载站等处安全护栏
专用
△
检验内容: 井口、 装载站、 卸载站等处安全护栏是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6
尾绳隔离保护设施
专用
△
检验内容: 尾绳隔离保护设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7
防过卷、 防过放设施、 防坠设施
专用
△
检验内容: 防过卷、 防过放设施、 防坠设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8
提升机房内盖板、 梯子和安全护栏
专用
△
检验内容: 提升机房内盖板、 梯子和安全护栏是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

9
井筒支护
基础
△
检验内容: 井筒支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报。

10
电源、 线路
基础
△
检验内容: 供电电源引自情况; 线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

11
高、 低压供配电中性点接地方法
基础
△
检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

12
供电高、 低压电缆
基础
△
检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

13
地面建筑物防雷设施
专用
△
检验内容: 防雷等级、 避雷装置型式、 引下线数量、 接地极配置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报和防雷防静电检测汇报、 现场抽查。

14
高压供配电系统继电保护装置
基础
△
检验内容: 继电保护装置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报以及设备调试统计、 试验汇报。

15
低压配电系统故障（间接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

16
裸带电体基础（直接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

17
接地
基础
△
检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

子项验收结论

四、 罐笼井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验
结果
1
提升装置, 包含制动系统、 控制系统、 视频监控
基础
■
检验内容: 提升设备型号、 规格和数量, 提升系统保护装置（包含预防过卷、 预防过速、 过负荷和欠电压、 限速、 深度指示器失效、 闸间隙、 松绳、 满仓、 减速功效等保护装置）, 定车装置（缠绕式提升）, 最大载重量或最大载人数量、 严禁超载标识, 安全制动系统、 控制及视频监控系统是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。

2
钢丝绳（包含提升钢丝绳、 平衡钢丝绳、 罐道钢丝绳、 制动钢丝绳、 隔离钢丝绳）及其连接或固定装置
基础
△
检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置是否与批复安全设施设计一致。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3
罐道(包含木罐道、 型钢罐道、 钢轨罐道、 钢木复合罐道、 钢丝绳罐道等)
基础
△
检验内容: 罐道设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

4
提升容器
基础
△
检验内容: 提升容器规格、 数量, 导向槽（器）与罐道间隙, 提升容器间及提升容器与井壁、 罐道梁、 井梁之间最小间隙是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

5
摇台或其她承接装置
基础
△
检验内容: 摇台或其她承接装置位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6
梯子间及安全护栏
专用
△
检验内容: 梯子间及安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7
井口和马头门安全护栏
专用
△
检验内容: 井口及井下马头门安全护栏是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8
井口及井下马头门安全门
专用
△
检验内容: 井口及井下马头门安全门位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

9
井口及井下马头门处阻车器
专用
△
检验内容: 井口及井下马头门处阻车器位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

10
尾绳隔离保护设施
专用
△
检验内容: 尾绳隔离保护设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

11
防过卷、 防过放、 防坠设施
专用
△
检验内容: 防过卷、 防过放、 防坠设施位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

12
钢丝绳罐道时各中段稳罐装置
专用
△
检验内容: 钢丝绳罐道时各中段稳罐装置位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

13
提升机房内盖板、 梯子和安全护栏
专用
△
检验内容: 提升机房内盖板、 梯子和安全护栏是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

14
井口门禁系统
专用
△
检验内容: 井口门禁系统设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

15
井筒支护
基础
△
检验内容: 井筒支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅完工图纸、 安全设施验收评价汇报。

16
电源、 线路
基础
△
检验内容: 供电电源引自情况; 线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

17
高、 低压供配电中性点接地方法
基础
△
检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

18
供电高、 低压电缆
基础
△
检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

19
地面建筑物防雷设施
专用
△
检验内容: 防雷等级、 避雷装置型式、 引下线数量、 接地极配置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报和《防雷防静电检测汇报》、 现场抽查。

20
高压供配电系统继电保护装置
基础
△
检验内容: 继电保护装置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 设备调试统计、 试验汇报。

21
低压配电系统故障（间接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

22
裸带电体基础（直接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

23
接地
基础
△
检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

24
子项验收结论

五、 混合竖井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验结果
1
罐笼提升系统安全设施
专用
△
见罐笼提升系统。

2
箕斗提升系统安全设施
专用
△
见箕斗提升系统。

3
混合井筒中安全隔离设施
专用
■
检验内容: 混合井筒中安全隔离设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 现场检验。

4
井筒支护
基础
△
检验内容: 井筒支护形式、 支护参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

5
电源、 线路
基础
△
检验内容: 供电电源引自情况; 线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6
高、 低压供配电中性点接地方法
基础
△
检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7
供电高、 低压电缆
基础
△
检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8
地面建筑物防雷设施;
专用
△
检验内容: 防雷等级、 避雷装置型式、 引下线数量、 接地极配置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报和《防雷防静电检测汇报》、 现场抽查。

9
高压供配电系统继电保护装置
基础
△
检验内容: 继电保护装置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 设备调试统计、 试验汇报。

10
低压配电系统故障（间接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

11
裸带电体基础（直接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

12
接地
基础
△
检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

13
子项验收结论

六、 电梯井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验
类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验结果
1
钢丝绳
基础
△
检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

2
罐道
基础
△
检验内容: 罐道设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3
轿厢
基础
△
检验内容: 轿厢规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

4
控制系统
基础
△
检验内容: 控制系统是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

5
梯子间及安全护栏
专用
△
检验内容: 梯子间及安全护栏设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6
电梯间和梯子间进口安全防护网
专用
△
检验内容: 电梯间和梯子间进口安全防护网设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7
井筒支护
基础
△
检验内容: 井筒支护形式、 支护参数。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 完工图纸。

8
电源、 线路
基础
△
检验内容: 供电电源线路回路数、 型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

9
低压供配电中性点接地方法
基础
△
检验内容: 中性点接地方法是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

10
低压电缆
基础
△
检验内容: 电缆型号、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

11
低压配电系统故障（间接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 低压配电系统故障（间接接触）防护设施。是否与批复安全设施设计一致
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

12
裸带电体基础（直接接触）防护设施
专用
△
检验内容: 裸带电体基础（直接接触）防护设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

13
接地
基础
△
检验内容: 36V以上及因为绝缘损坏而带有危险电压电气装置、 设备外露可导电部分和构架接地设施是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

14
子项验收结论

七、 斜井提升系统 验收人（签字）: 年 月 日
序号
检验项目
安全设施类别
检验
类别
检验内容、 检验方法
存在问题
检验结果
1
提升装置, 包含制动系统、 控制系统、 视频监控
专用
■
检验内容: 提升设备型号、 规格和数量, 提升系统保护装置（包含预防过卷、 预防过速、 过负荷和欠电压、 限速、 深度指示器失效、 闸间隙、 松绳、 满仓、 减速功效等保护装置）, 最大载重量或最大载人数量、 严禁超载标识, 安全制动系统、 控制及视频监控系统是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场检验。

2
提升钢丝绳及其连接装置
专用
△
检验内容: 钢丝绳型号、 规格、 数量及连接装置是否与批复安全设施设计一致。钢丝绳拉断、 弯曲和扭转试验, 钢丝绳定时检验、 更换是否符合国家相关要求。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

3
提升容器（含箕斗、 矿车和人车）
专用
△
检验内容: 提升容器规格、 数量是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

4
防跑车装置
专用
△
检验内容: 防跑车装置位置、 型号、 数量是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

5
井口及井下马头门安全门、 阻车器、 安全护栏和挡车设施
专用
△
检验内容: 井口及井下马头门安全门、 阻车器、 安全护栏和挡车设施位置、 型号、 数量是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

6
人行道与轨道之间安全隔离设施
专用
△
检验内容: 人行道与轨道之间安全隔离设施形式、 设置参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

7
梯子和扶手
专用
△
检验内容: 梯子和扶手位置、 数量、 规格是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

8
躲避硐室
专用
△
检验内容: 躲避硐室数量、 位置、 尺寸, 支护形式和支护参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

9
人车断绳保险器
专用
△
检验内容: 人车断绳保险器位置、 型号、 数量是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

10
轨道防滑方法
专用
△
检验内容: 轨道防滑方法形式、 参数是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

11
提升机房内安全护栏和梯子
专用
△
检验内容: 提升机房内安全护栏和梯子设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

12
井口门禁系统
专用
△
检验内容: 井口门禁系统设置是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

13
井筒支护
基础
△
检验内容: 井筒支护形式、 支护参数。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报或完工图纸。

14
人行道
专用
△
检验内容: 人行道宽度和高度是否与批复安全设施设计一致。
检验方法: 查阅安全设施验收评价汇报、 现场抽查。

15
电源、 线路
基