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1、 许可证编码 841002 No 申请日期 年 月 日 行政许可申请书 项目: 贷款卡发放核准 项目内容: 1、 办卡 2、 年审 3、 补年审 4、 其她业务 申请人性质: 私营有限企业 申请人全称: 凤城市通源耐火材料有限企业 申请单位盖章:
2、 中国人民银行丹东市中心支行印刷 委 托 书 本单位委托经办人员 刘兰 （身份证号码: 2106821）向人民银行征信管理部门递交“贷款卡”行政许可项目相关申请资料。 特此证实。 经办人身份证复印件粘贴处 经办人署名: 联络电话: 8551898 承 诺 本单位“贷款卡发放核准”行政许可申请书所填情况、 数据和附送资料均真实可靠。如有虚假之处, 愿接收征信管理机构照章处理。 特此承诺。 法定代表人/责任人署名并盖章:
3、 主管会计署名并盖章: 年 月 日 申 请 人 概 况 申请人代码/机构代码 70160897-5 申请人/企业名称 凤城市通源耐火材料有限企业 证 件 号 码 企业执照注册号 124 证 件 有 效 期 营业执照到期日 2030.10.17 国税登记证号 975 证件到期日 长久 地税登记证号 975 证件到期日 长久 经 营 组 织 形 式 有限责任企业 贷款卡编码 841002 经 济 类 型 行业分类 工业
4、 企 业 特 征 企业（单位）成立日期 1988.04.25 现有职员人数_60_人; 经营场地面积_18387_平方, 经营场地全部权: □自有、 □租赁、 □其它。 经营范围: 企业 主管 人员 情况 主管人员职务 姓 名 身份证件类型 身份证件号码 固定联络电话 法人代表/责任人 张敏 身份证 2106213 8551898 代 理 人 刘兰 身份证 2106821 8551898 主 管 会 计 刘兰 身份证 2106821 8551898 申请人地址/企业地址 青城子镇青城子村 邮政编码 1181
5、07 基础帐户开户行 凤城农村商业银行青城子支行 开户行联络电话 母 公 司 全 称 母企业占股权百分比 % 母 公 司 代 码 母企业贷款卡编码 注册资金及注册资本组成表 注册资金币种 人民币 注册资金金额 （万元） 35 实缴资金金额（万元) 35 序号 出资企业（个人）全称 企业机构代码 个人身份证件号码 币 种 出 资 金 额 (金额单位: 万元) 1 张敏 2106213 人民币 35 2 3 4 5 6 7
6、 8 9 10 人 民 币 合 计（金额单位: 万元） 35 外 币 合 计（金额单位: 万元） 实收外币资本金折合人民币（金额单位: 万元） 35 *本表依据企业“注册资金验资汇报”填写。 *行政许可申请人应同时提交各出资人“机构代码证”或“身份证”复印件供查对。 *人民币累计数应与资产负责本相符。 *如不够填写, 可按该表样式用A4规格纸排版打印加页（必需加盖公章）。 申请人负债明细表 (一) 长、 短期借款——期末金融机构贷款明细 单位:
7、万元 贷款金融机构名称 期 限 币种 贷款金额 长 期 短 期 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 发放日 年 月 日 到期日 年 月 日 金融机构外币贷款折合人民币累计
8、 金融机构贷款累计（人民币） （二）期末结清贴现明细表 单位: 万元 金 融 机 构 名 称 承 兑 期 限 币 种 承 兑 金 额 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 合 计 （ 人 民 币 ） 注: 1、 此表由申请人如实填写, 便于贷款行查对。 2、 此表如不够填写, 可按该
9、表样式用A4规格纸排版打印页（必需加盖公章）。 申请单位高管人员身份证件复印件 法人/责任人身份证件复印件粘贴处 （身份证、 外籍护照、 回乡证或其她证件） 法人/责任人署名（代签无效） 主管会计身份证件复印件粘贴处 （身份证、 外籍护照、 回乡证或其她证件）
10、 主管会计署名（代签无效） 行政许可事项承接部门意见 第一核查人意见 第二核查人意见 署名: 署名: 主 管 领 导 意 见 盖章: 年 月 日
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