种表格模板.doc

附录B: 施工阶段监理工作基础表式
A类表（承包单位用表）
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案报审表）
A3分包单位资格报审表
A4　　　　　报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程完工报验单
B类工（监理单位用表）
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
C类表（各方通用表）
C1监理工作联络单
C2工程变更单

A1 工程开工/复工报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
　　我方负担　　　　　　　　　　　　　　工程, 已完成了以下各项工作, 含有了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工/复工指令。

附: 1、 开工汇报
　　2、 （证实文件）

承包单位（章）　　　　　
项目经理　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　
审查意见:

项目监理机构　　　　　　
总监理工程师　　　　　　
日　　　　期　　　　　　

A2 施工组织设计（方案）报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　 　　　　　编号:
　　致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
我方已依据施工协议相关要求完成了　　　　　　　　　　　　工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。

附: 施工组织设计（方案

承包单位（章）　　　　　　　
项目经理　　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　　
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师　　　　　　　
日　　　　　期　　　　　　　　
总监理工程师审核意见:

项目监理机构　　　　　　　　　
总监理工程师　　　　　　　　　　
日　　　　期　　　　　　　

A3 分包单位资格报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
　　致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
　　经考察, 我方认为拟选择　　　　　　　　　　　　　　　　　（分包单位）含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担总包单位全部责任。请给予审查和同意。
附: 1、 分包单位资质材料;
　　2、 分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占全部工程

合　　计

承包单位(章)　 　　　　　
项目经理　　　　　　　
日　　期　　　　　　　

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师　　　　　　　　　
日　　　　　期　　　　　　　

总监理工程师审核意见:

项目监理机构　　　　　　　　
总监理工程师　　　　　　　　
日　　　　期　　　　　　　　　

A4　　　 　　　　　　　　　　　　　　报验申请表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）

　　我单位已完成了　　　　　　　　　　　　　　工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。

附件:

承包单位（章）　　　　　　　　
项目经理　　　　　 　　
日　　期　　　　　　　 　

审查意见:

项目监理机构　　　　　
总/专业监理工程师　　　　 　
日　　　　期　　　　 　

A5 工程款支付申请表
工程名称: 编号:
致: 　　　　　　　　 （监理单位）
我方已完成了　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　工作, 按施工协议要求, 建设单位应在　　　　年　　月　　日前支付该项工程款共（大写）　　　　　　（小写: 　　　　　）, 现报上　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　工程支付申请表, 请给予审查并开具工程款支付证书。

附件:
　　1、 工程量清单;
2、 计算方法。

承包单位（章）　　　　　　　　　
　　　项目经理　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　

A6 监理工程师通知回复单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
　　致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
我方接到编号为　　　　　　　　　　　　　　　监理工程师通知后, 已按要求完成了　　　　　　　　　　　　　　　　　　工作, 现报上, 请给予复查。
具体内容:

承包单位（章）　　　　　　
项目经理　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　
复查意见:

项目监理机构　　　　　
总/专业监理工程师　　　　 　
日　　　　期　　　　 　

A7 工程临时延期申请表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
依据施工协议条款　　　　　　　条要求, 因为　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　原因, 我方申请工程延期, 请给予同意。

附件:
　　1、 工程延期依据及工期计算

　协议完工日期:
　申请延长完工日期:

2、 证实材料

　　　承包单位　　　　　　　　　
　　　项目经理　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　

A8 费用索赔申请表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
依据施工协议条款　　　　　　　条要求, 因为　　　　　　　　　　　
　　　　　原因, 我方要求索赔金额（大）　　　　　　　　　　　　　　, 请给予同意。
　　索赔具体理由及经过:

　　索赔金额计算:

附: 证实材料

　　　承包单位　　　　　　　　　
　　　项目经理　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　

A9 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
我方于　　　　　年　　月　　日进场自购/建设单位采购工程材料/构配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及现场检验结果报上, 拟用于下述部位:

请给予审核。
　附件: 1、 数量清单
　　　　2、 质量证实文件
　　　　3、 检验结果

承包单位（章）　　　　　　
项目经理　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　
审查意见:
经检验上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范要求, 准许　/不准许进场, 同意/不一样意使用于确定部位。

项目监理机构　　　　　
总/专业监理工程师　　　　 　
日　　　　期　　　　 　

A10 工程完工报验单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
　　我方已按协议要求完成了　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程, 经自检合格, 试运转正常, 请给予检验和验收。
　附件:

承包单位（章）　　　　　　
项目经理　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　

审查意见:
经初步验收和试运转, 该工程
1、 符合/不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 符合/不符合中国现行通信工程建设标准;
3、 符合/不符合设计文件要求;
4、 符合/不符合施工协议要求。
　　总而言之, 该工程初步验收合格/不合格, 能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构　　　　　
总/专业监理工程师　　　　 　
日　　　　期　　　　 　

B1 监理工程师通知单
工程名称: 西安电信驻地网及校园网工程 编号:
致: 西安电信工程各施工单位
事由: 相关安全通知

近期建筑工程出现多起重大伤亡事故, 市政府及各级主管部门为此非常重视, 通信工程应以此为鉴, 防患未然。同时要求以下:
1、 近期雨水较多, 对施工点施工队进场前应与甲方单位进行沟通, 排除危险隐患, 尤其对于复杂地域（山区）施工单位要严防洪水、 地质灾难, 要有防险预案。
2、 雨天路滑, 各施工队尤其注意工程车辆行驶安全, 各施工队人员必需佩戴安全帽、 防护服, 登高必需系好合格安全带, 认真检验脚扣, 注意防雷电, 电源线及设备注意防潮, 施工现场必需有安全警示标志, 并有专员值守, 确保安全操作。
以上请各施工单位高度重视并认真实施。

项目监理机构　　 　　　　
总/专业监理工程师:
日　　　 期

B2 工程暂停令
工程名称: 创业大厦工程 编号: 001
致: 中通股份有限企业 　　　　　　　　　　　　　　　（承包单位）
因为机房内部装修原因, 现通知你方必需于　　　　　年　月　　　日起, 对本工程设备部位（工序）实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:
1 对已安装设备必需加以保护, 作防尘处理。

2 即使实施暂停施工, 机房必需留人值班。

3 确保设备, 人员安全, 请施工队必需作到。

项目监理机构　中基监理企业　 　　　　
　总监理工程师　　 　　　 　
日　　　　期　　 　　　 　

B3 工程款支付证书
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号:
致: 　　　　　　　　　 （建设单位）
依据施工协议要求, 经审核承包单位付款申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期支付工程款（大写）　 　　　　　　　　　　　 （小写: 　　　　　　　）。请按协议要求立刻付款。

其中:
1、 承包单位申报款为:
2、 经审核承包单位应得款为:
3、 本期应扣款为:
4、 本期应付款为:

附件:
1、 承包单位工程付款申请表及附件;
2、 项目监理机构审查统计。

项目监理机构　　 　　　　
　　总监理工程师　 　　　 　
日　　　　期　　 　　　 　

B4 工程临时延期审批表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承包单位）
依据施工协议条款　　　　　　　　　　　条要求, 我方对你方提出　　　　　　　　　　　　　　工程延期申请（第　　号）要求延长工期　　日历天要求, 经过审核评定:
　　□临时同意工期延长　　　　　　日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来　　　　年　　月　　日延迟到　　　　年　　　月　　日。请你方实施。
□不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构　　 　　　　
　　总监理工程师　　 　　　 　
日　　　　期　　 　　　 　

B5 工程最终延期审批表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承包单位）
依据施工协议条款　　　　　　　　　　条要求, 我方对你方提出　　　　　　　　　　　　　　工程延期申请（第　　号）要求延长工期　　日历天要求, 经过审核评定:
　　□最终同意工期延长　　　　　　日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来　　　　年　　月　　日延迟到　　　　年　　　月　　日。请你方实施。
□不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构　　 　　　　
　　总监理工程师　　 　　　 　
日　　　　期　　 　　　 　

B6 费用索赔审批表
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（承包单位）
依据施工协议条款　　　　　　　　　　　条要求, 你方提出　　　　　　　
　　　　　　　　　　费用索赔申请（第　　　号）索赔（大写）　　　　　　, 经过审核评定:
　　□不一样意此项索赔。
□同意此项索赔, 金额为（大写） 。

同意/不一样意索赔理由:

索赔金额计算:

项目监理机构　　 　　　　
　　总监理工程师　　 　　　 　
日　　　　期　　 　　　 　

C1 监理工作联络单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
致:
事由:

内容:

单　位　　　　　　　　　　　
责任人　　　　　　　　　　　
日　期　　　　　　　　　　　

C2 工程变更单
工程名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号:
　致: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
因为　　　　　　 　　　　　　　　　原因, 兹提出　　　　　　　工程变更（内容见附件）, 请给予审批。
附件:

提出单位　　　　　　　　　　
代 表 人　　　　　　　　　　
日　　期　　　　　　　　　　
一致意见:

　建设单位代表　　　　　　设计单位代表　　　　　项目监理机构
　签字: 　　　　　　　　　签字: 　　　　　　　　签字:

　日期　　　　　　　　　　日期　　　　　　　　　日期　　　　　　　　

B1 监理工程师通知单
工程名称: 编号:
致:

　事由:

　 内容:

项目监理机构　　 　　　　

总/专业监理工程师:

日　　　 期

主送: 咸阳电信分

附页
1、 设计中防雷与接地电阻为＜4Ω〈〈移动通信基站防雷电与接地设计规范〉〉, （YD5068—98）第5.0.1中要求, 〈5Ω 我们认为以规范标准为宜（以地线引出点为测试点）。
2、 工程施工验收是否可依据《塔桅钢结构施工及验收规程》（CECS, 80、 96）实施设计单位已口头认可。
3、 禁航标志灯, 每本设计中都要求安装禁航灯, 我们认为在航线要求范围之内超出一定高度塔安装禁航灯, 应明确安装禁航灯铁塔数量和名称方便以后施工和监理工作。
4、 设计中要求塔组装后塔脚灌砼封固, 规范中要求稳定一年后砼灌封固,
其间有可能调整锣丝和垫铁。
5、 定向站天线方向为第一扇区, 顺时针120度为第二扇区、 240度为第三扇区。
全向天线支对称水平安装时是否还要确定全向天线位置？
扩频微波天线应明确天线支架天线方向。
6、 拉线塔拉线下把, 安装调整好后对双螺旋, U形卡子等部位应取保护方法, 以免人为拆卸, 影响塔安全。怎样保护, 应由设计单位和施工单位提出方案计列费用。