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1、第1次产前随访服务统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年纪 丈夫姓名 丈夫年纪 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日 既 往 史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其她 □/□/□/□/□/□/□ 家 族 史
2、1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其她 □/□/□ 个 人 史 1吸烟 2饮酒 3服用药品 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其她 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无 ２有 □ 孕 产 史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺点儿
3、 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏: 1未见异常2异常 □ 肺部: 1未见异常2异常 □ 妇科检验 外阴: 1未见异常2异常 □ 阴道: 1未见异常2异常 □ 宫颈: 1未见异常2异常 □ 子宫: 1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检验 血常规 血
4、红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其她 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其她 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功效 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功效 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮
5、 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其她 □/□/□ 阴道清洁度: 1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎关键抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴
6、性 2阳性 □ B超* 总体评定 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸原因和疾病对胚胎不良影响 5产前筛查宣传通知 6其她 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有
7、 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期 年 月 日 随访医生署名 填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽可能在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案, 需同时建立。随访时填写各项目对应情况数字。 2．填表孕周: 为填写此表时孕妇怀孕周数。 3．孕次: 怀孕次数, 包含此次妊娠。 4．产次: 指此次怀孕前, 孕期超出28周分娩次数。 5．末次月经: 此怀孕前最终一次月经第一天。 6．预产期: 可根据末次
8、月经推算, 为末次月经日期月份加9或减3, 为预产期月份数; 天数加7, 为预产期日。 7．既往史: 孕妇曾经患过疾病, 能够多选。 8．家族史: 填写孕妇父亲、 母亲、 丈夫、 弟兄姐妹或其她儿女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病, 若有, 请具体说明。 9．个人史: 能够多选。 10．孕产史: 依据具体情况填写, 若有, 填写次数, 若无, 填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。 12．体格检验、 妇科检验及辅助检验: 进行对应检验, 并填写检验结果。 13．总体评定: 依据孕妇总体情况进行评定, 若发觉异常, 具体描述异常情况。 14．保健指导: 填写
9、对应保健指导内容, 能够多选。 15．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 16．下次随访日期: 依据孕妇情况确定下次随访查日期, 并通知孕妇。 17．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后随访医生签署其姓名。 第2～5次产前随访服务统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 产 科 检 查
10、宫底高度 （cm） 腹围 （cm） 胎位 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） / / / / 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其她辅助检验* 分 类 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 指 导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其她 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其她 1
11、个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其她 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其她 转 诊 1无2有 □ 原因: 机构及科室: 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 1无2有 □ 原因: 机构及科室: 1无2有 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期 随访医生署名 填表说明 1．孕周: 为此次随访时妊娠周数。 2．主诉: 填写孕妇自述关
12、键症状和不适。 3．体重: 填写此次测量体重。 4．产科检验: 根据要求进行产科检验, 填写具体数值。 5．血红蛋白、 尿蛋白: 填写血红蛋白、 尿蛋白检测结果。 6．其她检验: 若有其她辅助检验, 填写此处。 7．分类: 依据此次随访情况, 对孕妇进行分类, 若发觉异常, 写明具体情况。 8．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。 9．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 10．下次随访日期: 依据孕妇情况确定下次随访日期, 并通知孕妇。 11．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后医生署名。 12．第4次和第5次产前随访服务, 应该在确定好分娩医疗卫生机构或有助
13、产资质医疗卫生机构进行对应检验, 由乡镇卫生院和小区卫生服务中心提供健康管理服务和统计。 产后访视统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 体 温 ℃ 通常健康情况 通常心理情况 血 压 / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常 □ 恶 露 1未见异常 2异常 □
14、 子 宫 1未见异常 2异常 □ 伤 口 1未见异常 2异常 □ 其 她 分 类 1未见异常 2异常 □ 指 导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其她 □/□/□/□/□ 转 诊 1无 2有 □ 原因:
15、 机构及科室: 下次随访日期 随访医生署名 填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检验时填写, 产妇情况填写此表, 新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2．通常健康情况: 对产妇通常情况进行检验, 具体描述并填写。 3．血压: 测量产妇血压, 填写具体数值。 4．乳房、 恶露、 子宫、 伤口: 对产妇进行检验, 若有异常, 具体描述。 5．分类: 依据此次随访情况, 对产妇进行分类, 若为其她异常, 具体写明情况。 6．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。
16、 7．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 8．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后随访医生署名。 产后42天健康检验统计表 姓名: 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 通常健康情况 通常心理情况 血 压 / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常 □ 恶 露 1未见异常 2异常 □ 子 宫 1未见异常 2异常 □ 伤 口 1未见异常 2异常
17、 □ 其 她 分 类 1已恢复 2未恢复 □ 指 导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其她 □/□/□/□/□ 处 理 1结案 2转诊 原因: 机构及科室: □ 随访医生署名 填表说明 1．通常健康情况: 对产妇通常情况进行检验, 具体描述并填写。 2．血压: 如有必需, 测量产妇血压, 填写具体数值。 3．乳房、 恶露、 子宫、 伤口: 对产妇进行检验, 若有异常, 具体描述。 4．分类: 依据此次随访情况, 对产妇进行分类, 若为未恢复, 具体写明情况。 5．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。 6．处理: 若产妇已恢复正常, 则结案。若有需转诊情况, 具体填写。 7．随访医生署名: 检验完成, 核查无误后检验医生署名。
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