孕产妇随访服务记录表模板.doc

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第1次产前随访服务统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 填表日期年月日填表孕周周孕妇年纪丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其她 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其她 □/□/□ 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药品 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其她 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺点儿身高 cm 体重 Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏: 1未见异常2异常 □ 肺部: 1未见异常2异常 □ 妇科检验外阴: 1未见异常2异常 □ 阴道: 1未见异常2异常 □ 宫颈: 1未见异常2异常 □ 子宫: 1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检验血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其她尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其她血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功效血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 肾功效血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其她 □/□/□ 阴道清洁度: 1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎关键抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 总体评定 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸原因和疾病对胚胎不良影响 5产前筛查宣传通知 6其她 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期年月日随访医生署名填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽可能在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案, 需同时建立。随访时填写各项目对应情况数字。 2．填表孕周: 为填写此表时孕妇怀孕周数。 3．孕次: 怀孕次数, 包含此次妊娠。 4．产次: 指此次怀孕前, 孕期超出28周分娩次数。 5．末次月经: 此怀孕前最终一次月经第一天。 6．预产期: 可根据末次月经推算, 为末次月经日期月份加9或减3, 为预产期月份数; 天数加7, 为预产期日。 7．既往史: 孕妇曾经患过疾病, 能够多选。 8．家族史: 填写孕妇父亲、母亲、丈夫、弟兄姐妹或其她儿女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病, 若有, 请具体说明。 9．个人史: 能够多选。 10．孕产史: 依据具体情况填写, 若有, 填写次数, 若无, 填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。 12．体格检验、妇科检验及辅助检验: 进行对应检验, 并填写检验结果。 13．总体评定: 依据孕妇总体情况进行评定, 若发觉异常, 具体描述异常情况。 14．保健指导: 填写对应保健指导内容, 能够多选。 15．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 16．下次随访日期: 依据孕妇情况确定下次随访查日期, 并通知孕妇。 17．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后随访医生签署其姓名。第2～5次产前随访服务统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期孕周(周) 主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg） / / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其她辅助检验* 分类 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常 1未见异常 □ 2异常指导 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其她 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其她 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其她 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其她转诊 1无2有 □ 原因: 机构及科室: 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 1无2有 □ 原因: 机构及科室: 1无2有 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期随访医生署名填表说明 1．孕周: 为此次随访时妊娠周数。 2．主诉: 填写孕妇自述关键症状和不适。 3．体重: 填写此次测量体重。 4．产科检验: 根据要求进行产科检验, 填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白: 填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其她检验: 若有其她辅助检验, 填写此处。 7．分类: 依据此次随访情况, 对孕妇进行分类, 若发觉异常, 写明具体情况。 8．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。 9．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 10．下次随访日期: 依据孕妇情况确定下次随访日期, 并通知孕妇。 11．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后医生署名。 12．第4次和第5次产前随访服务, 应该在确定好分娩医疗卫生机构或有助产资质医疗卫生机构进行对应检验, 由乡镇卫生院和小区卫生服务中心提供健康管理服务和统计。产后访视统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 随访日期年　　　月　　　日体温 ℃ 通常健康情况通常心理情况血压 / mmHg 乳房 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 恶露 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 子宫 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 伤口 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 其她分类 1未见异常 2异常　　　　　　　　　　 □ 指导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其她 □/□/□/□/□ 转诊 1无 2有 □ 原因: 机构及科室: 下次随访日期随访医生署名填表说明 1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检验时填写, 产妇情况填写此表, 新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2．通常健康情况: 对产妇通常情况进行检验, 具体描述并填写。 3．血压: 测量产妇血压, 填写具体数值。 4．乳房、恶露、子宫、伤口: 对产妇进行检验, 若有异常, 具体描述。 5．分类: 依据此次随访情况, 对产妇进行分类, 若为其她异常, 具体写明情况。 6．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。 7．转诊: 若有需转诊情况, 具体填写。 8．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后随访医生署名。产后42天健康检验统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 随访日期年　　　月　　　日通常健康情况通常心理情况血压 / mmHg 乳房 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 恶露 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 子宫 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 伤口 1未见异常 2异常　　　　　　　 □ 其她分类 1已恢复 2未恢复　　　　　　　 □ 指导 1性保健 2避孕 3婴儿喂养及营养 4其她　　　　　　　　　　 □/□/□/□/□ 处理 1结案 2转诊　原因: 　　　　　　　机构及科室: 　　　　　　　 □ 随访医生署名填表说明 1．通常健康情况: 对产妇通常情况进行检验, 具体描述并填写。 2．血压: 如有必需, 测量产妇血压, 填写具体数值。 3．乳房、恶露、子宫、伤口: 对产妇进行检验, 若有异常, 具体描述。 4．分类: 依据此次随访情况, 对产妇进行分类, 若为未恢复, 具体写明情况。 5．指导: 能够多选, 未列出其她指导请具体填写。 6．处理: 若产妇已恢复正常, 则结案。若有需转诊情况, 具体填写。 7．随访医生署名: 检验完成, 核查无误后检验医生署名。

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