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1、沟槽开挖报验申请表 工程名称: 致: (监理单位） 我单位已完毕了 污水管道沟槽开挖W8-W６(K0+２80－K0＋21２) 工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: 1、沟槽(基坑)土方开挖检查批质量检查记录 １ 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表
2、 １ 份 4、隐蔽验收记录 １ 份 承包单位(章) 项目经理 日 期 审查意见 :
3、 □同意报验 □不一样意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑）土方开挖检查批质量检查记录
4、 工程名称 分部工程名称 土方工程 分项工程名称 沟槽（基坑）土方开挖 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 6８米 验收部位 Ｗ８－W6(K0＋280-K０＋21２) ＤN5０0 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 ２023年7月1８日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检查根据/容许
5、偏差(规定值或±偏差值) 检查数量 检查成果 ／ 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 ７ 8 ９ １０ 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 (%) 主 控 项 目 1 原状地基土观测、检查 原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 全数 原状地基未扰动,没有受水浸泡 合 格 2 地基承载力 满足设计规定 全数 满足设计规定 合 格 3 压实度、厚度检查 压实度、厚度满足设计规定 全数 满足设计规定 合 格 一般项目 １ 槽底高程(ｍm)
6、土方 ±20 两井之间 3 1７ 19 19 23 20 20 １９ ７ 6 86 石方 ±20、-200 2 槽底中线 每侧宽度 不不大于规定 两井之间 ６ ９13 ９15 916 9１６ ９１2 910 910 9０2 8９5 895 12 10 83 ９0２ 90８ 3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 ６ １:0.55 １:0.５１ 1：0．5１ 1:0.50 1:０.４6 1:０.45 1:0．５
7、0 1:0.５０ １:0.5１ 1:０.55 1２ １0 8３ 1:0.50 １：0.5１ 平 均 合 格 率 （%） 84% 施工单位检查评估结论 项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日 监 理 ( 建设） 单 位 意 见 监理工程师:（签字） (或建设单位项目专业技术负责人）: (签字)
8、 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检查批一般项目计数检查数据较多时,可先填写“检查批一般项目计数检查登记表”(G1-１-2)，然后将计数检查成果填写在本表对应旳检查成果栏内。作为本表旳附页。 工程基准线定位放样复核记录 城镇道路质检·１·８2
9、 工程名称 单位工程名称 污水管道工程 施工单位 分包单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 土方工程 分项工程名称 沟槽开挖土方 验收部位 W8－W6(K０+２8０-K0+2１2) 沟槽 重要工程数量 68米 验收规范及图号 GB5０26８-２023 放样记录图示及阐明 阐明: 1、 本次放样使用全站仪及水准仪，根据已知K0＋397焦点（纬三路与经二路)坐标及水平控制点;在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。 2、 放样内容为: w8、
10、w7、w6 ３、放样数量为：3座井位,长度 68米。 复核记录及意见签证： 复核人： 施工单位 检查意见 测量员签名: 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 水准测量成果表 工程名称： 单位工程:雨水管道工程 工序名称 沟槽开挖土方 桩号部位 W８-Ｗ6(K0＋2８０－K0+２12) DN500 图纸根据 污水平面布置
11、图 观测日期 2023-7-18 根据点及高程 K0+３９７(5.９７） 容许偏差 ±2０mm 仪器 自动安平水准仪 天气 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差 W8-Ｋ0+2８0 ３.８57 ３.840 0.0１７ K０+270 3．872 3.８53 0.０１9 K0+360 3.885 ３.8６6 0.01９ W７-K0＋２５0 ３.903 3.8８０ ０.０23 K0+２４0 3.９16 ３.896 0．020
12、 K0+23０ 3.９32 3．912 0．020 W6－Ｋ０+212 ３.959 3.９4０ 0.0１９ 施测阐明 实测高程为： 沟槽底 高程 观测
13、者: 校 对： 施工单位检查评估成果 项目专业质量检查员: 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 Ｃ5-1-2 隐检项目 沟槽开挖 隐检日期 202３-7－1８ 隐检部位 W8~w６沟槽 隐检内容及检查状况 1. 外观检查:槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻
14、现象。 2. 槽底高程:经测量在容许偏差范围内。 3. 槽底中线每侧宽度：经量测符合设计规定。 4. 地基承载力：复合设计规定。 简图 验 收 意 见 □符合规定 □不符合规定 处 理 情 况 □同意进入下道工序 □整改完毕，符合规定后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监
15、理单位、施工单位、城建档案馆各保留一份。 管道基础报验申请表 工程名称： 致： （监理单位) 我单位已完毕了 污水管道基础W8-W６(Ｋ0+280－K０+212) 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： １、管道基础检查批质量检查记录 1 份 2、水准测量成果表 １ 份 3、隐蔽
16、验收记录 １ 份 承包单位（章) 项目经理 日 期 审查意见： □同意报验 □不一样意报验
17、 项目监理机构 总／专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检查批质量检查记录
18、 编号：Ｊ1－YS２０232３ 工程名称 分部工程名称 管道主体工程 分项工程名称 管道基础 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 68米 验收部位 W１０-W8－DN５00 (K0+280-K0+212） 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 2０２3年７月１8日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检查根据／容许偏差(规定值或±偏差值）（ｍｍ） 检查数量 检
19、查成果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 ３ ４ ５ 6 7 8 ９ 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 (％) 保证 项 目 1 地基承载力 现实状况地基承载力符合设计规定 检查地基处理强度或（复合)承载力检查汇报 符合设计规定 2 混凝土强度 原则养护及同条件养护应符合设计规定 每工作班每1０0m３ 各1组 ３ 砂石基础压实度 符合设计规定或规范规定 一般项目 1 垫层 中线每侧宽度 不不
20、大于设计规定 每个 验收批 每１0m测１点,且不少于3点 高程 压力管道 ±30 无压管道 0,-１５ 厚度 不不大于设计规定 ２ 混凝土基础、 管座 平基 中线每侧宽度 +10,0 每个 验收批 每1０m测１点，且不少于3点 高程 ０，－1５
21、 厚度 不不大于设计规定 管座 肩宽 ＋１０，-5 肩高 ±2０ 3 土（砂 及砂 砾) 基础 高程 压力管道 ±３0 每个 验收批 每1０m测1点,且不少于３点 无压管道 0，-15 -15 -16 －11 －15 -14 -１3 -14 -１5 8 ７ 87 平基厚度 不不大于设计规定 9 10 10 １1
22、 1０ 12 10 6 5 83 土弧基础腋角高度 不不大于设计规定 平 均 合 格 率 (％) 85% 施工单位检查评估结论 项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：(签字) (或建设单位项目专业技术负责人）：(签字)
23、 年 月 日 水准测量成果表 工程名称： 单位工程:污水管道工程 工序名称 管道基础 桩号部位 W８－W6 （K0+2８0-K0+212) 图纸根据 污水平面布置图 观测日期 2０２3年7月18日 根据点及高程 K０＋３97(5.9７) 容许偏差 0,-15mｍ 仪器 自动安平水准仪 天气 砂基础 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差 K0+2８0 3.8２5
24、 3．８40 －０.015 Ｋ0+２70 ３.81４ 3.８３ －0．0１6 K0+260 ３.８49 3.866 －0.0１1 K0+2５0 3.865 3.88０ -0.015 K０＋240 3．８8２ 3.896 －0.0１4 Ｋ０＋23０ ３．8９９ 3．９12 -0.013 K0+220 ３．9１3 3.927 -0.０14 K0＋212 3.925 3.940 －０.０1５
25、 施测阐明 实测高程为： 砂基础 高程 观测者： 校 对: 施工单位检查评估成果 项目专业质量检查员: 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师:
26、 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 C5-1-2 隐检项目 污水管道基础 隐检日期 2023年7月１8日 隐检部位 W8~W６管道基础 隐检内容及检查状况 5. 外观检查:原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀,无空隙。 6. 砂石基础厚度及高程经检查符合设计规定。 简图 验 收 意 见 □符合规定 □不符合规定 处 理 情 况 □同意进
27、入下道工序 □整改完毕,符合规定后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保留一份。 污水管道铺设 报验申请表 工程名称: 致: （监理单位) 我单位已完毕了 污水W8-Ｗ6（K0+２80－K0+212)管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: 1、管道铺
28、设检查批质量检查记录 １ 份 2、柔性管道接口检查批质量检查记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、管道铺设隐蔽验收记录 1 份 ５、接口连接隐蔽验收记录
29、 1 份 承包单位（章) 项目经理 日 期 审查意见： □同意报验 □不一样意报验 项目监理机构
30、 总/专业监理工程师 日 期 柔性管道铺设检查批质量检查记录 程名称 分部工程名称 管道主体
31、工程 分项工程名称 柔性管道铺设 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 6８米 验收部位 W8-W6 （K0+28０-K０+212) 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 2023年7月18日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检查根据/容许偏差(规定值或±偏差值) 检查数量 检查成果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 ２ 3 4 ５ 6 7 8 ９ 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （％)
32、 主 控 项 目 1 埋设深度 管道埋设深度、轴线位置应符合设计规定，无压力管道严禁倒坡。 检杳施工记录、测量记录 经查测量记录，符合规定。 合格 2 管道外观 刚性管道无构造贯穿裂缝和明显缺损状况 观测,查技术资料 合格 ３ 管道安装 安装必须稳固，管道安装后应线形平直 观测,查测量记录 符合规定 合格 一般项目 １ 水平轴线（mｍ) 无压管道 15 每管节 1 15 16 15 15 1３ 1３ 6 6 100 有压管道 30
33、 2 管底高程 (ｍｍ) Ｄi≤１000 无压管道 ±１0 每管节 １ ９ 12 10 9 ９ 10 10 7 6 86 有压管道 ±30 Dｉ＞1000 无压管道 ±15 有压管道 ±3０ 平 均 合 格 率 （%） 93% 施工单位检查评估结论 项目专业质量检查员:(签字)
34、 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师:(签字） (或建设单位项目专业技术负责人）: (签字) 年 月 日 注:１、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人)组织项目专业质量检查员等进行验收,并应按上表进行记录。 ２、检查批一般项目计数检查数据较多时，可先填写“检查批一般项目计数检查
35、登记表”(G1－1-2）,然后将计数检查成果填写在本表对应旳检查成果栏内。作为本表旳附页。 ﻬ柔性类管接口连接检查批质量检查记录 工程名称 分部工程名称 管道主体工程 分项工程名称 柔性管类接口连接 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 68米 验收部位 W8-Ｗ6 (K0+28
36、0-K0+212） 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 ２0２3年７月１8日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检查根据/容许偏差(规定值或±偏差值） 检查数量 检查成果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 ５ ６ 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 (%) 主 控 项 目 1 材料产品质量 管及管件、橡胶圈旳产品质量符合本规范有关规定 进场批次 按规范 产品质量保证资料编号:3,4 5
37、合格 ２ 柔性接口 橡胶圈位置对旳,无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂;双道橡胶圈旳单口水压试验合格 逐一观测、 检查单口水压记录 符合规定 合格 3 刚性接口 接口砼强度符合设计规定，不得有开裂、空鼓、脱落现象 查砂浆及混凝土试块抗压强度试验汇报 一般项目 1 柔性接口纵向间隙 柔性接口旳安装位置对旳,其纵向间隙应符合规范有关规定 逐一检查，检查施工记录 × √ √ √ √ √ ６ 5 8３ ２ 相邻接口错口（mｍ) Di≤700 自检 两井之间 ３
38、 Ｄi＞700≤1000 ≯3 两井之间 3 Ｄi＞1000 ≯5 两井之间 ３ 4 曲线安装 管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第、5.7.5条旳规定 曲线段每个接口 5 接口填缝 管道接口填缝应符合设计规定,密实、光洁、平整； 检查材料质量,检查施工配合比记录 平 均 合 格 率 （%) ８
39、３% 施工单位检查评估结论 项目专业质量检查员:(签字） 年 月 日 监 理 （ 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字) (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字) 年 月 日 注:1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位项目技术负责人）组织项目
40、专业质量检查员等进行验收,并应按上表进行记录。 ２、检查批一般项目计数检查数据较多时,可先填写“检查批一般项目计数检查登记表”(G1-1-2),然后将计数检查成果填写在本表对应旳检查成果栏内。 水准测量成果表 工程名称： 单位工程：污水管道工程 工序名称 管道铺设 桩号部位 W1０－Ｗ8 (Ｋ0+２80-Ｋ０+212） 图纸根据 污水平面布置图 观测日期 ２023年７月1８日 根据点及高程 K0＋3９７（5.97) 容许偏差 ±１０ｍm 仪器 自动安平水准仪
41、 天气 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差 K0+28０ ３.８49 3．8４0 0.0０9 K0+2７0 3.865 3.85３ ０．012 Ｋ0+260 3.876 3.８66 0．010 K0+２5０ 3．８89 3.880 0.0０9 Ｋ0+2４0 3.905 3.８96 ０．０0９ K0+230 3.922 ３．9１2 0.010 K0+２1２ ３.９50 ３．940 ０.０10
42、 施测阐明 实测高程为: 管底 高程 观测者： 校 对: 施工单位检查评估成果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工
43、程师: 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 C5-1-2 隐检项目 污水管道铺设 隐检日期 2023年7月１8日 隐检部位 W8～W6管道 隐检内容及检查状况 7. 外观检查:管壁未出现纵向隆起、环向扁平和其他变形状况;管道安装稳固，安装后线形平直。 8. 管道埋设深度、轴线位置符合设计规定;管道经测量复核未发现倒坡现象。 简图 验 收 意 见 □符合规
44、定 □不符合规定 处 理 情 况 □同意进入下道工序 □整改完毕,符合规定后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保留一份。 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 Ｃ5-1-2 隐检项目 隐检日期 2023年７月18日 隐检部位 W8～W６管道 隐检内容及检查
45、状况 1、 外观检查:插口部位连接紧密,无破损、变形、开裂等现象；插入后橡胶圈位置对旳,无扭曲等现象。 2、 接口纵向间隙满足设计及验收规范规定。 简图 验 收 意 见 □符合规定 □不符合规定 处 理 情 况 □同意进入下道工序 □整改完毕，符合规定后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份,由施工单
46、位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保留一份。 污水检查井 报验申请表 工程名称: 致: （监理单位） 我单位已完毕了 W8、W7、W６、检查井砌筑 工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: 1、检查井砌筑检查批质量检查记录 １ 份 2、沟槽回填检查批质量检查记录 1 份 ３、工程基
47、准线定位放样复核记录 １ 份 4、水准测量成果表 １ 份 承包单位（章) 项目经理 日 期 审查意见: □同意
48、报验 □不一样意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 砖砌井室检查批质量检查记录
49、 工程名称 分部工程名称 管道附属工程 分项工程名称 检查井 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 3座 验收部位 Ｗ8、Ｗ7、W6 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 2０23年７月2０日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检查根据/容许偏差（规定值或±偏差值) 检查数量 检查成果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2
50、 3 4 5 ６ 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 原材料 原材料、预制构件旳质量符合国家有关原则及设计规定 合格证及检查汇报编号：原材料质量符合原则及设计规定 合格 2 砌筑砂浆强度 砂浆强度应符合原则和设计规定。 每５0m２砌体１组 砂浆试验汇报编号：砂浆强度符合原则及设计规定 合格 3 砌筑质量 砌筑构造应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象 逐一检查 符合规定 一般项目 1 平面轴线位置（轴向、垂直轴向)
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