教授教化查房颈椎.doc

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教学查房目的：提高实习生对颈椎病的认识。
教学查房重点示范操作内容：x片阅片、内固定方法、讲解手术治疗。
教学查房内容及时间安排：概念(5分钟)、病因病机(15分钟)、诊断(15分钟)、鉴别诊断(5分钟)、治疗(10分钟)。
具体内容如下；
颈 椎 病
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教学查房

教学查房目的：提高实习生对颈椎病的认识。
教学查房重点示范操作内容：x片阅片、内固定方法、讲解手术治疗。
教学查房内容及时间安排：概念(5分钟)、病因病机(15分钟)、诊断(15分钟)、鉴别诊断(5分钟)、治疗(10分钟)。
具体内容如下；
颈 椎 病
颈椎病是一种常见的中老年疾病。随着年龄的增长，颈椎间盘发生退行性变、脱水，纤维环弹力减退，椎间隙变窄，周围韧带松弛，椎体失稳而位移，椎体边缘骨质增生，黄韧带肥厚、变性，钩椎关节增生及关节突关节的继发性改变等。这些结构变化，均可使颈椎椎管或椎间孔变形狭窄，直接刺激、压迫脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经等，从而引起相应的临床症状，临床上称之为颈椎病或颈椎综合征。
【病因病理】
颈椎位于活动度较小的胸椎和头骨之间，其活动度较大，又需保持头颈部平衡，故颈椎和腰椎一样容易发生劳损，尤以下部颈椎更易发生。由于颈部外伤、劳损或风寒湿邪侵袭，使颈椎间盘组织以及骨与关节逐渐发生退行性变，影响附近的神经、脊髓及椎动脉而出现各种临床症状。其病变机制主要有以下几点：
一、椎间盘变性
由于急性创伤或慢性劳损，而致颈椎间盘发生退行性变。
1髓核脱水颈椎间盘纤维网和粘液样基质逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，最后成为一个纤维软骨性实体而导致椎间盘变薄。这种病理性变化，开始的年龄(或时间)并不一致，大体上从30岁以后开始变化，50岁以后则更为明显。
2纤维环变性纤维环20岁以后停止发育，开始发生纤维变粗和透明变性，纤维弹性减弱，而易于破裂。裂缝一般发生在纤维环的后外侧，髓核内容物可从裂缝向外突出。
3软骨板变性、变薄 由于劳损、软骨板损伤或缺损使体液营养物质的交换减少，促使纤维环及髓核的变性。随年龄增大，变性扩展，破裂广泛出现，修复也同时进行。椎间盘缓慢地纤维化，亦相对增加了颈椎的稳定性。
二、椎体形成
由于颈椎间盘变性和颈椎间隙变窄，使颈椎体周围韧带松弛，椎体问活动度增大，颈椎的稳定性降低，而增加了创伤的机会。四周膨隆的椎间盘组织推挤周围的骨膜与韧带(前纵韧带、后纵韧带)使之受到张力的牵拉即可形成骨刺，加之病变间隙稳定性差，韧带、骨膜所受到的张力必然加大，增生更容易形成。
三、关节突及其他附件的改变
由于椎间盘脱水变薄，附近的组织如小关节囊、棘上韧带(项韧带)、前后纵韧带、黄韧带均有相应改变。特别是黄韧带肥厚，临床上经常可见．
四、脊神经根或脊髓受压
脊神经根或脊髓由于受到颈椎及椎间盘向后、外侧突出物的挤压，可发生炎症、变性以及血运障碍而引起不同程度的病理变化。颈段脊髓侧柱接近前角灰质处有交感神经细胞这种交感神经细胞可与前角细胞混处，若颈椎病理改变刺激脊神经，可以产生与刺激交感神经相同的症状和体征。
五、血液循环改变
椎动脉从颈后动脉的后上方上升经颈椎横突孔向上进入颅腔，组成基底动脉。常受颈椎病病理改变如骨刺、椎间盘病变、动脉硬化，特别是骨刺的影响而引起同侧椎一基底动脉的供血不足。此外，当颈椎间盘发生变性后，颈椎长度缩短而椎动脉则相对地变长。当椎动脉本身畸形或有动脉硬化时，无论是颈部活动对它的牵拉，还是血流冲击作用，均可使之变长。产生折叠或扭曲而影响血液循环。正常情况下，转头时虽可使一侧椎动脉的血运减少，但另一侧椎动脉可以代偿，故不出现症状。在病理改变的情况下，因转头过猛或颈部挥鞭样损伤，或因拔牙、全身麻醉插管等均可使椎动脉血液循环受到影响而产生椎动脉型颈椎病症状。
六、分型：
西医六型：
1．颈型有颈部不适，头颈或肩部疼痛，并不沿周围神经干的方向传导，检查颈部时有明显局限性压痛，X线检查显示曲线的改变及某个颈椎间关节的不稳现象。
2．神经根型最常见，多为30岁以上重体力劳动者，表现为颈部疼痛及上肢放射性疼痛，部分患者有头痛、耳鸣，多数患者有患侧上肢沉重无力、麻木、握力减退或持物易坠落现象，检查压头时颈痛，向上引颈时颈痛减轻或消失，X线示钩椎关节和椎间关节变窄，生理前凸减少，椎间隙变窄，骨质增生等。
3．脊髓型有脊髓受压特征，多同时有神经根症状，有上下肢发麻、疼痛、无力、步态不稳，严重时出现四肢痉挛性瘫痪，小便失禁，卧床不起，X线检查有意义，脊髓造影出现造影剂阻塞，CT检查亦有帮助。
4．椎动脉型 以椎动脉供血不足为特征，头痛、头晕、摔倒、眩晕，可伴恶心、耳鸣视物不清等，x线检查有意义，TCD检查可提示椎动脉供血不足。
5．交感神经型表现极为复杂，可有上述所有症状及心功能紊乱、出汗、恶心呕吐、心动过速等，x线检查颈椎退行性变或椎间失稳。
6．混合型，表现极为复杂，可有上述所有症状。

中医六型：
1．风寒袭络
上肢串痛及麻木，以痛为主，颈部活动不利，僵硬，怕风惧寒，苔薄白，脉弦紧。此型多见于颈椎病之急性发作期。
2．气滞血瘀
颈肩部、上肢疼痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质淡，脉弦。
3．痰湿互阻
颈肩臂痛，肢体麻木，头重头晕，四肢倦怠，乏力，呕恶痰涎，纳差，舌苔厚腻，脉弦滑。
4．气虚寒凝
上肢麻木疼痛，以麻木为主，怕冷，四肢欠温，疲乏无力，舌体胖大苔白，脉弦细无力。
5．肝阳上亢
肢体麻木，眩晕耳鸣，失眠，夜寐不安，梦多，舌红少津，脉弦细。
6．气血亏虚
肢体麻木，头晕目眩，心悸气短，四肢无力，肌肤蠕动，舌质淡，脉细无力。

【鉴别诊断】
一、颈椎后关节紊乱：相邻椎体的上下关节突构成颈椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现疼痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧上肢放射痛，易与颈椎间盘突出症相混。且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
二、颈椎管狭窄症：上肢酸困、麻木、无力，患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
三、颈椎结核：早期局限性颈椎结核可刺激邻近的神经根，造成颈痛及上肢放射痛。颈椎结核有结核病的全身反应，颈痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
【治疗】
一、治疗思路
采用药物治疗消炎镇痛药，扩血管药西比林主要用于椎动脉型颈椎病，维生素B族及中成药。还有封闭治疗、针刺疗法、理疗按摩牵引治疗神经阻滞治疗等. 亦可获得满意疗效。手术治疗 用于脊髓压迫症状进行性加重,或神经根型和椎动脉型颈椎病严重病例，经系统非手术治疗无效并影响日常工作生活者。手术方法有前路手术和后路手术，必要时加入内固定。
二、一般性措簏
颈椎病患者需要适当休息。急性发作期应以静为主，以动为辅。慢性期以动为主，特别是长期伏案工作者应注意工间休息。
三、治疗方法
1.中药治疗：
分证论治：
1.1.1.风寒袭络：
治以祛风散寒，通络止痛。方用桂枝附子汤加葛根、鸡血藤、木瓜。
1.1.2.气滞血瘀：
治以活血止痛，舒筋通络。方用通窍活血汤。
1.1.3.痰湿互阻：
治以化痰利湿，通络止痛方用温胆汤加片姜黄、木通、桑枝。
1.1.4.气虚寒凝：
治以温阳益气，通络止痛。方用黄芪桂枝五物汤加细辛、附子。
1.1.5.肝阳上亢：
治以平肝潜阳，通络止痛。方用天麻钩藤饮加络石藤、路路通。
1.1.6.气血亏虚：
治以益气养血，通络止痛。方用归脾汤加熟地、木瓜、威灵仙。
1．2外用药
颈项部外贴黑药膏辅以TDP理疗。
1.3其他治疗
1.3.1．穴位封闭治疗 根据病症辨证选穴和经络触诊检查出阳性反应的穴位进行注射。也可寻找准确的压痛点后，进行痛点注射。常用的穴位有颈椎夹脊穴、风池、曲池、合谷等。常用的药物有丹参注射液、当归注射液、麝香注射液，以及5％葡萄糖液。每次选1—2穴，隔日1次，15次为1疗程。
1.3.2．针灸疗法可取穴绝骨、后溪、大杼、魄户、天柱、天井、合谷、风府等。一般留针10～20分钟，每日1次，10次为1疗程。
1.3.3．手法推拿理疗可缓解肌肉痉挛，消除神经根的炎性水肿，改善局部的血液循环等作用。常用的方法有蜡疗、醋疗、直流电、低频脉冲，中药离子导入等。
2.西医治疗:
2.1药物治疗消炎镇痛药，扩血管药西比林主要用于椎动脉型颈椎病，维生素B族及中成药。还有封闭治疗、针刺疗法、理疗按摩牵引治疗神经阻滞治疗等.
2.2手术治疗 用于脊髓压迫症状进行性加重,或神经根型和椎动脉型颈椎病严重病例，经系统非手术治疗无效并影响日常工作生活者。手术方法有前路手术和后路手术，必要时加入内固定。
3.其他治疗:
作颈项活动锻炼，如前屈、后伸、左右旋转及左右侧屈等，各作3—5次。此外，还可以作体操、太极拳、健美操等运动。
【预后】
颈椎病多数经保守治疗后可取得较好的疗效，但少数脊髓压迫症状进行性加重,或神经根型和椎动脉型颈椎病严重病例，手术治疗后可取得一定的疗效。

查房主持人：吴彦生

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教学查房目的：提高实习生对颈椎病的认识。
教学查房重点示范操作内容：x片阅片、内固定方法、讲解手术治疗。
教学查房内容及时间安排：概念(5分钟)、病因病机(15分钟)、诊断(15分钟)、鉴别诊断(5分钟)、治疗(10分钟)。
具体内容如下；
颈 椎 病
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