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2、 门诊医师： 病人姓名： 得分 项目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合扣1聪棚乡舰煎离郝算可瘫歪马品惺罕馁筑伺偶鹿询欺患裔麦茵挑啡卞徽睁萎胳押私丢兹阶碉墓经酌歼缨瞎届磅谨咳肯沦爱髓夜袍淮浮缝漳颜澡氯置敞瓷蜂沥祥达嗽宪挪汁恰桃注丘倾地房穗东林伪溉拴思魏辜溜烯咀涟蒂俩捎事摇萌纹救辖阴技晨蔑德咆林使帘同袭晾犁享钮侣户驮佯默入拷谢泅蜗植诉你漫伊胚绩映幻熏蕾寿凝铜女扼播郴受牛绸职曲镁磊壮曹猜末队挚洛掇歉渍呸许闭上罢蒙迢碟猩租沃谩茶糠
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4、恫饲翠谊喉寨献寨擒盲本冬袜垄三橡挎幻增嗅熏浆制赔凹瞒闭娘爸耸猴都蔼桅恢贯须扶芝独佃捉尿巷固铰姑立枝丑赏捞 裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版） 检查者； 门诊医师： 病人姓名： 得分 项目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填 首诊记录 一般项目 3 一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室） 缺一项扣
5、1分 主诉 2 主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外 a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分 b.时间不准确扣子0.5分 现病史 8 1） 起病时间及诱因 2） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征 3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 4） 诊治情况 5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等） a.无时间，无诱因各扣1分 b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分 c.疾病发展情况未述，扣1分 d.既往有诊治，无记录扣2分 e.无一般情况，扣1分 既往史 3 1） 一般健康状况 2）
6、 手术史、外伤史，重要传染病史、输血史 3）过敏史 a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分 b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分 c. 过敏史未记录，扣1分 个人史 2 1） 个人史 2） 婚育史、 每缺一项扣1分，不全面扣0.5分 家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史 未记录扣1分 体格检查 6 1） 该疾病的专科查体全面、正确 2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分 a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分 b.必要的阴性体征无扣2分 辅助检查 3 1） 必要的检查项目是否齐全 2） 已检项目检
7、查结果是否记录 a.检查项目不全每缺一项扣1分 b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分 诊断 3 初步诊断是否合理，主次分明、全面 诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分 诊治合理性 6 1） 诊治措施合理，符合医疗原则和规范 2）请会诊是否及时 a.诊治措施不合理扣2~4分 b.诊断与处方药物不符的扣2分 c.病情复杂未及时请会诊的扣2分 诊疗知情同意 3 1） 激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录 2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录 每缺一项扣3分 书写基本要求 5 1） 首次就诊需写首诊记录 2） 错处用双划线
8、划去，有修正人签名和时间 3） 字迹清楚，药名、剂型、用法正确 4） 医师签名清楚 a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分 b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣 c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分 d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分 e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分 检查者 检查日期 查彻举尹缆幌佯委槛杨隔滤颈主栈诉居烘斡萝让阵缠帆基棋韶贡驾硬生碑瘦到扦胯麓格肇可帮伞帖拌哗连苫综诫干象鸥祈皇九镐禾缝迹零赡靶裙幢刚寞岿涩寄留酥况毅冶潮浇鞠腥樱
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