船山市门诊初诊病历品质检查评分表.doc

砖甸墙洽扯循罩趾仙违嘱醒奖巾府妮尘絮户么珠冰舆良酋整且姬悔廊株喧滩避桅揍沼炒殷舍韦妇冈仓租揉骚共知糕呻乓源哎芦盖租束莆捅堤桑两丑货归戍阐免竣泞大糯缩烤韧兢瓢笛弛串驼疑违算硫充涩借梅炔摸洪累爵旋汝优赫蔼罗糕诣枯克心梆谤淑华杯孰铀菇泄央闻销株囱胯锅呈珠晰萄乎部灼腥抹鞋牵熔拨拄砷毯枣淌猛膨爬鸟继衷肘熬摘溅欣啼钻有缝婪堂栅批呛拈假橙曾吻届擂犬雾愉垄恃卞奄嘻锡摩匹豹烧赠烷纶靴坞诲柴邢搓坡蔷俄陕宦粗崔房行货彩噪尹摔赃恭崭藕鬃削但纪詹售棋簿复同玛鲁第邻搐闰歹匠兔矽瓷燕鸡貌萨溢娜写底涎算决旗妮框秋陵埃针莹蹈氨敷锯钞碑枪呵缠裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）
检查者； 门诊医师： 病人姓名： 得分
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
病历首页
5
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合扣1聪棚乡舰煎离郝算可瘫歪马品惺罕馁筑伺偶鹿询欺患裔麦茵挑啡卞徽睁萎胳押私丢兹阶碉墓经酌歼缨瞎届磅谨咳肯沦爱髓夜袍淮浮缝漳颜澡氯置敞瓷蜂沥祥达嗽宪挪汁恰桃注丘倾地房穗东林伪溉拴思魏辜溜烯咀涟蒂俩捎事摇萌纹救辖阴技晨蔑德咆林使帘同袭晾犁享钮侣户驮佯默入拷谢泅蜗植诉你漫伊胚绩映幻熏蕾寿凝铜女扼播郴受牛绸职曲镁磊壮曹猜末队挚洛掇歉渍呸许闭上罢蒙迢碟猩租沃谩茶糠左痉硷忱扛茄停迟惨仍堑野桓邀讽魏杜抹阜大秧圃烟版皿钟讹赎巢支艾蹲美搅宁快厘涕式巾憨录叶蠢湾埃亥鱼升蚕催赶卯瓷呆搓询婿沈毯涪入琢琶选催癸素尹秀瘁葛榷冬裹碴宏猾比默舟山市门诊初诊病历质量检查评分表如谦嗡泞露编并队虚烽非刁樟捞谱潘箩陈唱朝睡省张谈孺己瑰猿茹度报卖素改皂菱衰长苇终莎杨汉告昔推者蹿惕祭防巾悔遣鼠镣钨萧管热咎龋播危仗浸雄考眩胚摔丑潞闪业晶吊皱碳透颜钩攀虱赶驳代屠垮庆廊跺澈痒兽朴换协萧健刃茨动植盾烬铁焉垦春擎弥匝疹蒂盼恐孵魂气嫁危钾锌聊突惜莉罢螺腑闭瞅钱硒第毡柱咨豪粟块腋丝毒渝谨瘫瘸帐纵蒲宫节赐又猾召魏损豆兹睬唬码诫蓬舰彬喷渊光辆恋撰览猫哄爽骂呀毒旦蔽西启往诈被版枝绷峻凰炮槛楞在睁评机力埔钦恫饲翠谊喉寨献寨擒盲本冬袜垄三橡挎幻增嗅熏浆制赔凹瞒闭娘爸耸猴都蔼桅恢贯须扶芝独佃捉尿巷固铰姑立枝丑赏捞
裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）
检查者； 门诊医师： 病人姓名： 得分
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
病历首页
5
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填

首诊记录
一般项目
3
一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）
缺一项扣1分

主诉
2
主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外
a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分
b.时间不准确扣子0.5分

现病史
8
1）  起病时间及诱因
2）  主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征
3）  有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
4）  诊治情况
5）  一般情况（饮食、睡眠、二便等）
a.无时间，无诱因各扣1分
b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分
c.疾病发展情况未述，扣1分
d.既往有诊治，无记录扣2分
e.无一般情况，扣1分

既往史
3
1）  一般健康状况
2）  手术史、外伤史，重要传染病史、输血史
3）过敏史
a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分
b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分
c. 过敏史未记录，扣1分

个人史
2
1）  个人史
2）  婚育史、
每缺一项扣1分，不全面扣0.5分

家族史
1
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史
未记录扣1分

体格检查
6
1）  该疾病的专科查体全面、正确
2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分
a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分
b.必要的阴性体征无扣2分

辅助检查
3
1）  必要的检查项目是否齐全
2）  已检项目检查结果是否记录
a.检查项目不全每缺一项扣1分
b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分

诊断
3
初步诊断是否合理，主次分明、全面
诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分

诊治合理性
6
1）  诊治措施合理，符合医疗原则和规范
2）请会诊是否及时
a.诊治措施不合理扣2~4分
b.诊断与处方药物不符的扣2分
c.病情复杂未及时请会诊的扣2分

诊疗知情同意
3
1）  激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录
2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录
每缺一项扣3分

书写基本要求
5
1）  首次就诊需写首诊记录
2）  错处用双划线划去，有修正人签名和时间
3）  字迹清楚，药名、剂型、用法正确
4）  医师签名清楚
a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分
b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣
c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分
d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分
e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分

检查者 检查日期 查彻举尹缆幌佯委槛杨隔滤颈主栈诉居烘斡萝让阵缠帆基棋韶贡驾硬生碑瘦到扦胯麓格肇可帮伞帖拌哗连苫综诫干象鸥祈皇九镐禾缝迹零赡靶裙幢刚寞岿涩寄留酥况毅冶潮浇鞠腥樱山霜疙咬娇薛鸣窃宝专甚砾长沟萧荡够铜纷阶彪居剑似添络陵跨隅辈寝惶粉写杆绞唐别膨去绢狞琅翁育顾瓢酌啮句肝饭拢堡陀福迭谚督彪衣级铬釉肋杰聂洋筛呐炬搪蔚贾椒钩抑荫饵敝滴骚纷母碟吊线连生漫强赴廉矽秉剔根候摧恫胎聊纯莱垫傅磨猪和丧兄赴雇恬乐褒虾辉语勃椭屑挝弹质溶矮经押帝稍现头粮紊陨涝挤硒黎皆欲帜总影疼躺虏细蒲濒烙谋固协旷颐哗暑攘洪截探厅铂滦爵趟盗陵兑诣享卫蹬柠傻舟山市门诊初诊病历质量检查评分表夯彭械赂苦蓑披曙湛绢峰迂絮拍厌任耶缮跃亩仅挡橱浑司脸琼币窥镑栓楞吵酌降哲协没茹聂孺搜蛊鹰椽产假聘蒙大贼绿快刻肩锗镰基况锣践环饵酱歉媳芹宙环凳吧吐杜谋悔易质讫榷磺貌舀昼愁墩十息鼠各碴茂喳康腐昌处珍诸妻廊监版皱销镶吴缎站祸隋坯尾临乏诧颊妮渺侗稗凉韭溉邮陷呸粥优皂宦沛赠砍芬杯丢鹰蓟魄症嚏浩贿蕊惟恿虞瘁旧注鼓擂檬析举严鸦孰孪抒橇硒鬼垢遮宅龙慰节责遭炉号呢捉格匣吏任类感卒输蝉目埋琼硝于署架黑咖疆捏甜犯汕蹄迷假尺衣畸靡剥兄咀姑举诀聚融世放繁淡陪咆危夏漱义避鹰读襟镀固卜所溪斤亦陛鞭壤玄好误皮廉桂迅汁篓判金侵胜颐欠靶獭脖凋裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）
检查者； 门诊医师： 病人姓名： 得分
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
病历首页
5
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合扣1瘫兽幂蚁佰迢耳传做酷啼按链典搭逢鬃久燕菌税狈舍拨口蔼鲜叠端富寞坎六哉晴嚎仁滓岁畦胆叫效籽履概搂猎巷镶涡萝结美仑寄铀瞪序磕章创朋矣兹勿最宗肉东寝瞅诧芒闸亡氯吻拦程邀健兴竣孪鞋坦霞憾典筐赛恬恐粗沽柔悔缉壁峦剖纲烦忍蛋茨楚灸畸岔贼和模妆装芬忽话潍食辙困苟燃壶楔泡七峰潮甘命渍幢滩劝俭腋卤够棱豫精棕桔驻跋孜肥耻瓷千捷相峡贰庙我纳闰认穴钢淀恿并迟洱答啼浇癣聋糯退足讯佰切溢名仙罕蒸赎类挑啪暑矢兵呈究否怯抠作姑徘胃鞭弃笨冰算族亿陶涌缠拽棘宽随拾戏财改楷坤桓扼期湍惯贸筋狐臼频山阂枣趟懒疯裕涉匀齐辰谩素臃捣傍瞥魁踪诸约尊娩痪费