取水许可登记表模本.doc

取水许可证登记表

取水（ ）字 [ ] 第 号

中华人民共和国水利部监制

审 批 机 关

监督管理机关
（若委托其他机关实行监督管理，应附具委托书）
取水权人名称

法定代表人

职 务
站
单 位 类 型

行业类别

申请取水起始日期

许可证有效期

通 讯 地 址

邮政编码

联 系 人

工作部门

职务（职称）

联络电话

电子信箱

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
年取水总量
万m3
地

表

水
地表水
取水量
　　 万m3
水源类型
江 河
湖 泊
水 库
其 它
年取水量 （万m3）

最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）

取水地点

取水方式

计量方式

地

下

水
地下水
取水量
万m3
水源类型
浅层水
深层水
其中：
岩溶水
其中：
地热水
其中：
矿泉水
其他
年取水量 （万m3）

最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）

取水地点

取水方式

计量方式

矿坑水
年取水量
万m3
煤矿名称

取水地点

计量方式

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
取 水 标 的
城镇生活取水
居民生活
供水人口
万人
年取水量
万m3
公共服务
年取水量
万m3
其他
年取水量
万m3
一般工业
年取水量
万m3
农村生活取水
供水人口
　　　　　　　　　　 人
年取水量
　　　　　　　　　　 万m3
工业取水
重要产品

设计年产量

用水定额

年取水量
　 万m3
农业浇灌取水
设计浇灌面积

有效浇灌面积
亩
重要作物品种

浇灌定额（P=50%）
　　　　　m3/亩
浇灌定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：一般水电（ 　），抽水蓄能发电（ 　）
火电：空冷（ 　），闭式循环水冷（ 　），直流水冷（　 ）；
其他：
机组台数与
装机容量

年发电量
Kw h
设计年运用小时
h
年取水量
万m3
水电分类的最小机组发电流量
万　　　　　m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其他取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分派（万m3）
1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

设计日最大取水量： 万m3 出现月份： 月　　　　　　
中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
水 井 工 程
井号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
年开采量
（m3/a）
出水流量
（m3/h）
备注

补充
阐明

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
提 水 工 程
工程
名称
设计
扬程
（m）
水泵型号
设备取水能力
（m3/h）
台数
设备总取水
能力
（m3/h）
年取水
总量
（万m3）
备 注

补充
阐明

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
引 水 工 程
取水建筑物名称
取水建筑物重要特性值
设计引水流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备注

补充阐明

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）
工程名称
水源名称
集雨
面积
(km2 )
库容特性
水库调整方式
最小下泄流量(m3/s)
发电引水口至尾水口河道长度(m)
总库容(万m3)
正常蓄水位
(m)
库容
(万m3)
防洪限制水位
(m)
库容
(万m3 )
死水位
(m)
库容
(万m3 )

工程设计任务

蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充阐明

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
蓄 水 工 程 （二）（非水电站）
工程名称
水源名称
集雨面积
(km2 )
库 容 特 征
设计供水状况
备 注
总库容(万m3)
正常蓄水位
(m)
兴利库容
(万m3)
防洪限制水位
(m)
防洪
库容
(万m3 )
死水位
(m)
死库容
(万m3 )
年供水总量
(万m3)
供水保证率
(%)
最小下泄流量(m3/s)

补充阐明

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
节水、计量和退水状况
节水措施

取水计量设 施

污废水
处理措施
处理设施

处理规模

处理工艺

退 水 量

退水地点

退水计量设施

退水水质规定（包括重要污染物名称和总量）

退水地点水功能区原则规定

退水水质与否符合水功能区原则规定

中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
违章行为处理记录
监督管理机关（印章）
年 月 日

监督管理机关（印章）
年 月 日

监督管理机关（印章）
年 月 日

监督管理机关（印章）
年 月 日

监督管理机关（印章）
年 月 日