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1、 三江药店质量管理制度自查评分表 编号： QR-001-2015 自查部门： 检查日期： 年 月 日 类别 制度 考核内容 满分 评分标准 得分 扣分原因 改进措施 实施负责人
2、 三江药店质量管理制度执行情况考核一览表（第一页） 编号： QR-002-2015 自查部门： 检查日期： 年 月 日 检查日期： 检查部门： 检查人员： 序号 制度名称 核准分 考核内容及评分标准 扣分原因 得分 负责人签字 1 2 3 4 5
3、 6 7 8 9 10 三江药店质量管理制度执行情况考核一览表（第二页） 编号： QR-002-2015 自查部门： 检查日期： 年 月 日 11 12 13 14 15 16 17
4、 18 19 20 21 注：本表按规定自查完毕后留存。三江药店GSP质量体系内部评审记录表 编号：QR-003-2015 评审日期： 评审内容：（评那项即填该项名称） 参加评审人员： 注：评审零售企业按GSP第三章所列的6项逐一评审，并注明所评审的内容，如管理职责、人员与培训等。 三江药店购货计划表 编号
5、QR-011-2015 制表日期： _______年第_____季度 序号 药 品 名 称 规 格 剂 型 供 货 企 业 供货价 拟购数量 金 额 备 注
6、 制表人： 质量管理员： 企业负责人： 三江药店药品入库验收记录 编号：QR-015-2015 供货单位： 开票日期： 年 月 日发票单号： 药品品名（剂型） 规格 生产厂家 批号 批准文号 注册商标
7、有效期 单 位 数 量 外观 性状 质量 情况 验收 结论 备 注 应 收 实 收
8、 验收人员(签名)： 验收时间： 年 月 日 时 分 注：1.如有批准文号和注册商标，在该栏打“∨”或填写“有”或“无”即可，有效期不宜写×年，而应写失效终止日期，有效期至×年×月。 2.验收无质量问题的药品，在质量情况填“合格”，验收结论为“可收”或“拒
9、收”。非药品和进口药品应在“备注”项上作说明。 三江药店非药品及医疗器械购进验收记录 编号：QR-016-2015 供货单位： 开票日期： 年 月 日发票单号： 药品品名（剂型） 规格 生产厂家 批号 批准文号 注册商标 有效期 单 位 数 量 外观 性状 质量 情况 验收 结论 备 注 应 收 实 收
10、 验收人员(签名)：
11、 验收时间： 年 月 日 时 分 注：1.如有批准文号和注册商标，在该栏打“∨”或填写“有”或“无”即可，有效期不宜写×年，而应写失效终止日期，有效期至×年×月。 2.验收无质量问题的药品，在质量情况填“合格”，验收结论为“可收”或“拒收”。 三江药店进口药品购进验收记录 编号：QR-017-2015
12、 开票 时间 验收 时间 验收 人员 药品品名 （剂型） 规格 生产厂家 批号 进口注册 批准文号 有效期 单 位 数量 中文 说明书 验收 结论 供货单位
13、 验收人员(签名)： 验收时间： 年 月 日 时 分 注：1.批准文号和注册商标，应当详细填写，有效期不宜写×年，而应写失效终止日期，有效期至×年×月。
14、 2.验收无质量问题的药品，在质量情况填“合格”，验收结论为“可收”或“拒收”。 三江药店药品质量查询登记表 编号：QR-019-2015 序号 日 期 来函单位 来函文号 日 期 品名 规格 数量 金额 批号 有效期 生产 企业 查询 原因 查核 情况 处理 意见
15、 三江药店药品陈列养护情况记录表 编号：QR-022-2015 单位： 养护员： 检查日期： 编号 检 查 项 目 检 查 结 果 存在质量问题的品种 处 理 措 施 1 药品供货单位是否合法 □是 □否 2 药品生产企业是否合法 □是 □
16、否 3 药品是否具有法定批准文号 □是 □否 4 药品的批号 □有 □无 5 药品的有效期 □有 □无 6 药品外包装 □合格 □不合格 7 药品外观性状 □合格 □不合格 8 尘污、受潮、虫蛀、鼠蚀的药品 □有 □无 9 近效期药品 □有 □无 10 拆零药品质量问题 □有 □无 11 中药饮片 □虫蛀 □发霉 □泛油 □变色 □气味散失 □风化 □潮解 注：检查每月进行一次，检查时在相应的“□”内划“√”，检查中发现存在问题的品种，应按规定
17、程序处理。 三江药店药品陈列（环境）检查记录表 编号：QR-023-2015 单位： 养护员： 检查日期： 编号 检查项目 检查结果 处理措施 1 药品分类摆放 □正确 □错误 2 营业场所的温湿度 □有记录、有措施 □无记录、无措施 3 防尘、防潮、防虫、防鼠、调节温湿度等设施 □有 □无 4 药品与地面保持一定距离的设施 □有 □无 5 遮光、通风等措施 □有 □无 6 陈列药品的质量检查 □正常 □不正常 7
18、危险品的陈列 □陈列空包装 □陈列原包装 8 近效期药品的管理 □有近效期管理卡 □无近效期管理卡 9 拆零药品的管理与摆放 □有记录、存于专柜□无记录、未存于专柜 10 中药饮片 □虫蛀 □发霉 □泛油 □变色 □气味散失 □风化 □潮解 注：检查每月进行一次，检查时在相应的“□”内划“√”，检查结果不符合规定的，应注明处理措施。 三江药店销售退回药品质量验收记录 编号：QR-031-2015 退货日期 退货原因 商品名称及 剂 型 规格 生产企业 批准文号 批号 有效期至 单位 数量 单价 供货企业 外观检
19、查 质量状况 验收结论
20、 注：药品批准文号栏可填“有”。 验收人： 三江药店不合格药品登记台帐 编号：QR-034-2015
21、 制表人： 填报日期 药品名称 生产企业 规格 批号 有效期 数量 不合格原因 处理结果 企业负责人
22、 三江药店近效期药品及滞销药品催销报表 编号：QR-025-2015 填报人： 制表时间： 序 号 药 品 名 称 生 产 厂 家 规 格 批 号 有效期 数 量 供 货 单 位 备 注
23、 质量管理员意见： 企业负责人意见： 三江药店重点养护品种确定表与养护档案 编号：QR-026-2015 养护时间： 年 月 日 药品名称 生产企业 规格 批 号 有效期 数 量 确定理由 养护措施 质量状况 养护时间
24、 养护检查员： 审核： 三江药店处方药调配销售记录 编号： QR-029-2015 日期 购药人 地址 药品名称 生产厂商 规格 数量 产品批号 有效期 处方来源
25、 调配人 复核人 三江药店药品拆零登记表 编号：QR-030-
26、2015 序号 拆零日期 商品名称 剂型 生产企业 规格 批号 有效期 拆零数量 拆零人 备注
27、 三江药店进口药品注册汇总表 编号：QR-042-2015 日期 供货单位 注册证号 国籍 药品名称 规格 数量 批号 有效期 是否有 红图章 中文标识
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