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劳动争议仲裁申请书+赔偿清单(杨仁义)
劳动争议仲裁申请书
申请人杨仁义，男，汉族，1966年5月18日生，住XX省XX县区诸佛庵镇石家河村马兰冲组044号，电话：13705515125（转）。
被申请人安徽雅晟装饰工程有限公司；
住所地：XX省XX市九华山路3-1-303号；
法定代表人：苏显才，总经理，电话：13866114126。申请事项：
1、依法解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险；
2、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元；
2、
3、裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金4500元；
4、裁决被申请人支付申请人工伤保险待遇费用147023元（详见清单）。
事实与理由：
申请人2013年3月1日至被申请人处工作，从事电焊工，双方未签书面劳动合同，被申请人也未依法为申请人缴纳各项社会保险，双方约定月工资为4500元。2013年3月9日，申请人在滨湖假日工地工作时被楼上坠楼的水泥块砸伤头部，送往医院急救。经诊断，伤情为“闭合性颅脑损伤
（重度）：
1、右侧额顶多发急性硬膜外血肿
2、外伤性蛛网膜下腔出血
3、右额顶多发颅骨
3、骨折”等多处伤。申请人住院治疗至次月3日伤情稳定出院，遵医嘱回家休养。其后数次复查，医嘱继续休养。2013年6月19日，XX市包河区人社局依法作出“包河工认【2013】
321号认定工伤决定书”，认定申请人为工伤。2013年10月8日，XX市劳动能力鉴定委员会作出“合劳鉴（2013）第1816号职工因工劳动能力鉴定结论通知书”，鉴定申请人为工伤九级。对上述两项书面结论，双方在法定期限内均未依法定程序表示异议。
综上，申请人因工受伤并致工伤九级，依法应当享受相关待遇；同时，被申请人违反有关劳动法律法规，也应承担法律责任。现双方协商不能，故此，为维护合法权益，申请人依法申请
4、劳动仲裁，请求裁如所请。
此致
XX市包河区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年
月
日
赔偿清单
1、医药费。546.65元（住院费单位已付）。
2、住院伙食补助费。780元（26天×30元/天）。
3、交通费。500元（酌定）。
4、护理费：6628.8元（4143元/月×80%×2个月）
5、鉴定费。280元。
6、停工留薪期工资。31500元（4500元/月×7个月）。
7、一次性伤残补助金。40500元（4500元/月
5、×9个月）。
8、一次性工伤医疗补助金。24858元（4143元/月×6个月）。
9、一次性伤残就业补助金。41430元（4143元/月×10个月）。上述各项合计为147023.45元
10、解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险。
11、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元（4500元/月×8个月）。
12、裁决被申请人支付经济补偿金4500元。计算赔偿依据的法律法规
1、《中华人民共和国劳动法》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》
2、《工伤保险条例》、《劳动合同法实施条例》
3、《XX省实施＜工伤保险条例＞办法》
4、《2012年度XX市职工平均工资》——2013年统计公报
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