1、
“科普惠农兴村计划”
农村专业技术协会推荐表
被推荐协会（盖章）：
填表人 ：
联系电话：
所在地区： 省 市 县
中国科协 财政部印制
二○一一年三月
填 表 说 明
1、本表要求纸质材料一式二份，统一使用4号楷体填写。
2、社团登记与年检情况，应提交民政部门颁发的社团登记证书中首次登记页和最近年检页的复
2、印件各1份。
3、获得产品质量认证，应提交有关部门认证证书复印件。
4、“本县农民近三年的年均纯收入”以本县统计局公布数据为准，应提交本县统计局出具的收入证明。
5、“获得县级以上科普工作奖励”指获得县（处）级、地（厅）级、省（部）级单位颁发的农村科普工作方面的奖励，应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件1份。
8
一、协会基本情况
协会名称
理事长
联系电话（区号+号码）
联系人
联系电话（区号+号码）
通讯地址
省
3、 地（市、区） 县（市、区）
邮政编码
传真（区号+号码）
E-mail
协会网页
社团登记与年检情况
（请附社团登记证与年检复印件）
首次登记日期
最新年检日期
业务主管部门
□农业局 □科技局 □乡政府
□科协 □供销社 □其他
是否在工商部门注册
□是 □否
主要创办者（可多选）
□个人 □企业单位 □事业单位
□政府部门 □人民团体 □其他
下属机构（可多选）
□协会 □基地
4、 □公司 □研究所 □合作社 □学校
是否成立党组织
□是，党员人数 （人） □否
资金筹集方式
□独资 □合作制 □股份制 □其他
管理人员（人）
固定资产（万元）
主营业务类型
（请列明具体内容）
□种植
□养殖
□加工
□销售
□其他
二、科技示范辐射情况
主要辐射地区
个县
5、 个乡 个村
会员数量（户）
带动农户（户）
主要服务方式
（可多选）
□提供农资 □技术服务 □统一销售
□协助提供农业信贷 □其他
主要推广品种
数量（个）
名称
其中：自主开发（个）
名称
主要推广技术
数量（个）
名称
其中：自主开发（个）
名称
产品注册商标
数量（个）
名称
示范现代农业
（可多选）
□节水 □环保 □生态 □观光 □循环
获得产品质量认证（附有关部门认证证书复
6、印件）
□国家级
□无公害 □绿色 □有机
□省级
□无公害 □绿色 □有机
会员人均纯收入（元）
本县农民人均纯收入（元）（附本县统计局出具的收入证明）
三、协会科普工作情况
项 目
工作人员
聘请专家顾问（人）
协会技术骨干（人）
基础条件
科普培训室（平方米）
科普宣传栏（个）
科普图书（种）
科普
7、图书（册）
电脑（台）
投影仪（台）
科普工作支出（元）
创建科普示范基地（个）
培育科技示范户（户）
开展技术培训
培训次数（次）
受训人次（人次）
开展科普讲座
讲座次数（次）
听讲人次（人次）
更新宣传栏内容
更新次数（次）
受益人次（人次）
发放图书资料
发放种类（种）
发放册数（册）
项 目
参与组织
大型科普活动
全国科技周（是，否）
全国科普日
8、是，否）
科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等 （次）
常年联系的大专院校、科研院所
3年内承担的县级以上科技项目
获得县级以上科普工作奖励
（只填最近一项，请附复印件）
四、协会科普工作概况（2008-2010年）（2000字以内，可另纸说明）
五、协会科普工作规划（2011-2013年）（2000字以内，可另纸说明）
六、推荐意见（各级科协、财政部门填写）
（一）县级科协、财政部门意见
（盖 章） 年 月 日
（二）地级科协、财政部门意见
（盖 章） 年 月 日
（三）省级科协、财政部门意见
（盖 章） 年 月 日
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