医疗卫生监督处罚个案信息卡.doc

医疗卫生监督处罚个案信息卡
表 号：卫统24表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2007]11号
有效期至：2009年

被处罚单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被处罚单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被处罚单位经济类型代码：□□

一、基本情况
法定代表人（负责人）：　　　身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1、医疗机构：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□
门诊部□ 诊所类□ 其他□
医疗机构执业许可证号：
母婴保健执业许可证号：
2、非医疗机构□
三、个人类别
1、卫生技术人员：（1）医师□（2）药师□（3）护士□（4）医技□（5）乡村医生□
执业证书编码：
2、非卫生技术人员□
四、卫生行政处罚情况
1、案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办□（5）下级卫生行政机关报请□（6）有关部门移送的□
2、违法事实：（可多选）
（1）未取得执业许可证擅自执业□
（2）逾期不校验医疗机构执业许可证□
（3）出卖、转让、出借医疗机构执业许可证□
（4）诊疗活动超出登记范围□
（5）使用非卫生技术人员□
（6）出具虚假证明文件□
（7）造成、发生医疗事故□
（8）未获许可开展人类辅助生殖技术□
（9）擅自购置、违规使用大型医用设备□
（10）以不正当手段，非法取得执业证书□
（11）违反医疗技术规范□
（12）未取得资格证明或未经注册从事医疗工作□
（13）其他违法行为□
3、处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4、处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5、处罚决定：（可多选） 处罚文号：
（1）警告□ （2）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（3）没收违法所得□ 没收违法所得金额□□□□□□□□元 （4）没收药品器械□
（5）责令停止执业□（6）责令限期补办校验手续□ （7）吊销执业许可证□
（8）责令暂停执业活动□ 时间□□月（9）吊销执业证书□（10）取缔□
（11其他□
6、行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
7、行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
8、结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
五、其他处理情况
1、 移送司法机关□
2、行政处分：警告□□人 记过□□人 记大过□□人
降级□□人 撤职□□人 开除□□人

报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：

1、制卡目的：根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规，为全面掌握各地实施医疗卫生行政处罚的相关情况，特制定本信息卡。
2、报告范围：全国范围内以《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《护士管理办法》等作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
3、报告单位：本信息卡由各级卫生监督机构负责填报。
4、报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
5、项目解释：
（1）被处罚单位（个人）：指卫生行政处罚决定书所认定的“被处罚人”。
（2）注册地址：指被处罚单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
（3）地址：指行政处罚决定书认定的地址。当场行政处罚案件的地址为案发地址。
（4）行政区划代码：指“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。
（5）被处罚单位组织机构代码：指被处罚单位（个人）的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。
（6）被处罚单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。
（7）法定代表人（负责人）：如果被处罚单位（个人）是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位（个人）填负责人或业主姓名。
（8）身份证件号：指用于表明被处罚单位（个人）法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。
（9）单位类别：“医疗机构”项根据《卫生部关于修订〈医疗机构管理条例实施细则〉第三条有关内容的通知》（卫医发〔2006〕432号）确定。
（10）个人类别：对个人实施的行政处罚案，应将其个人所属单位的有关信息填入“单位类别”项。
（11）违法事实：指行政处罚决定过程中，查实认定并作出相应处罚的违法行为。违法事实不能列入（1）～（12）项的归入其他违法行为。
（12）一般程序、听证：举行了听证的案件应在“一般程序”和“听证”项内打“√”。虽进入听证程序但因被处罚单位（个人）放弃听证等原因未举行听证的，仅须在“一般程序”项内打“√”。
（13）处罚文号：指行政处罚决定书上书写的处罚文号或编号全称。
（14）行政复议、行政诉讼：凡进入行政复议或/和行政诉讼程序的，在相应的复议或/和诉讼结果项内打“√”。
（15）其他处理情况：指根据案件的性质，按相关规定移送司法机关或对责任人员作出的行政处分情况。