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1、 1482 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称：澧岸家园绿济适用住房（安置房）示范小区2#楼 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：暗装跷板式单极开关 单极两极双用、两极带暗装插座 试验项目： 通断能力 规格型号 暗装跷板式单极开关 S5-8
2、6 10A×250V~m 单极两极双用、两极带暗装插座 S4/10U 0A×250V~ 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 550个 750个 有无出厂质量证明书 有 有 出厂质量等级 取样日期 2013年8月1日 生产厂名 佛山市顺德区勒流镇青林电器厂 佛山市顺德区勒流镇青林电器厂 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 2#楼电气工程 样品重量 样品单件数 9 9 取
3、样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：张家界好地建筑安装工程有限责任公司 检测单位：市建设工程检测中心 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：1、本委托
4、书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 1482 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称：民惠家园二期廉租房1#楼 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：暗装
5、跷板式单极开关 单极两极双用、两极带暗装插座 试验项目： 通断能力 规格型号 暗装跷板式单极开关 S5-86 10A×250V~m 单极两极双用、两极带暗装插座 S4/10U 0A×250V~ 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 380个 550个 有无出厂质量证明书 有 有 出厂质量等级 取样日期 2013年8月1日 生产厂名 中山市绿健坊照明电器有限公司 中山市绿健坊照明电器有限公司 供应商名
6、 样品编号 代表部位（层次、轴线） 1#楼电气工程 样品重量 样品单件数 9 9 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：张家界好地建筑安装工程有限责任公司 检测单位：市建设工程检测中心 取样说明： 监理（建设）项目部（章）
7、 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 1482 见证取样送检委托书 湘质监
8、统编 施2002—31 工程名称：民惠家园二期廉租房7#楼 年 月 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：暗装跷板式单极开关 单极两极双用、两极带暗装插座 试验项目： 通断能力 规格型号 暗装跷板式单极开关 S5-86 10A×250V~m 单极两极双用、两极带暗装插座 S4/10U 0A×250V~ 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 550个 750个 有无出
9、厂质量证明书 有 有 出厂质量等级 取样日期 2013年3月10日 生产厂名 中山市绿健坊照明电器有限公司 中山市绿健坊照明电器有限公司 供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 7#楼电气工程 样品重量 样品单件数 9 9 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：张家界华盛建筑安装有限公司 电话： 检测单位：市建设工程检测中心
10、 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
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