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1、附件2： 连云港市科技进步奖申报书 （ 年度） 一、基 本 情 况 成果类别 专业组名称代码 项目名称 主 要 完 成 人 主要完成单位 推荐单位 （盖章） 学科分类名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 任 务 来 源 具体计划、基金的名称和编号： 授权专利数 授权的其他知识产权数 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成：
2、 年 月 日 二、项 目 简 介 项目所属科学技术领域、主要科技内容、授权专利情况、技术经济指标、推广应用情况、效益情况等内容。（注：基础研究类项目填写科学价值及同行引用评价情况）（限1200字） 三、主要科技创新 1、主要背景、详细技术内容： 2、主要技术、发明及创新点（注：基础研究类项目填写主要论文、专著发表情况）： 3、该项目与当前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较（注：基础研究类项目此栏可以不填写）：（限5页） 四、第三方评价 鉴定意见、查新结论、检测报告、用户报告等第三方评价 五、推广应用情况、经济效益和社会效益（基础类可以不填）
3、 1、推广应用情况及预期前景： (注：基础研究类项目填写主要论著被引用情况，含他引、自引、正面引用的具体情况。) 2、近三年经济效益（社会公益类可以不填） 单位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额 累 计 各栏目的计算依据：（限200字） 3、社会效益
4、限200字） 15 六、代表性论文专著情况（应用类可以不填） 1、代表性论文专著目录（不超过20篇） 序号 论文专著名称 /刊名/作者 影响因子 年卷页码（XX年XX卷XX页） 发表时间 （年月日） 通讯作者 第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成
5、 2、代表性论文专著被他人引用的情况（不超过8篇） 序号
6、 被引论文专著名称/刊名/作者 引文名称/刊名/作者 刊名/影响因子（引文） 引文发表时间（年月日） 七、主要知识产权目录 知识产权类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人
7、 其他知识产权情况：（A著作权、B商标权、C技术秘密、D动植物新品种审定、E新药证书、F医疗器械注册证书、G农药、H食品或饲料添加剂、I其他） 类 别 证书编号 名 称 八、主要完成人情况 1、第一完成人情况 姓 名 性 别 民族 出生年月 出生地 行政职务 党 派 国 籍 所在地 工作单位 办公电话 通讯地址
8、 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业专长 最高学位 曾获国家、省科技奖励情况 参加本项目的起止时间 对本项目技术创新性贡献：（限300字） 声 明 本人严格按照《连云港市科学技术奖励办法》，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，愿意承担相关后果并接受相应的处理。
9、 本人签名 年 月 日 2、主要完成人员情况 排序 姓名 性别 出生年月 职务 职称 文化 程度 国外 学位 工作单位 对成果创造性贡献 本人 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10、 1 1 注：1、主要完成人员顺序必须与申报书封页主要完成人员的顺序一致。 2、本人签名栏不得代签。 九、完成单位情况 1、第一完成单位情况 单位名称 所 在 地 单位性质 传 真 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字） 声 明 本单位严格按照《连云港市科学技术奖励办法》，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国
11、家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（公章）： 年 月 日 2、主要完成单位情况 序号 单位名称（公章） 单位所在地 详细通信地址 邮政编码 本项目的工作量 单位属性
12、 注：1、完成单位序号必须与推荐书封面上完成单位的顺序完全一致。2、完成单位名称必须填写全称，且与单位公章一致。3、详细通信地址要写明县（区）、街道和门牌号码。 十、推荐单位意见 推荐意见：（限600字） 声 明 本单位严格按照《连云港市科学技术奖励办法》和市科技局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定
13、》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（盖章）： 年 月 日 十一、附件目录及附件 填写提示：此页列出附件目录。 如： 1、鉴定证书 2、知识产权证书 3、经济效益证明（盖财务专用章） 4、生产应用证明 5、有关行业许可或资质证明 6、技术转让协议 7、已发表的论文 8、用户意见等
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