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1、 母婴保健技术服务执业许可 申请书 产前诊断项目 报告单位 主管部门 报告日期： 年 月 日 审批日期： 年 月 日 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 广东省卫生厅 二○○六年七月 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《产前诊断技术管理办法》及其配套文件、《广东省卫生厅产前诊断技术管理办法实施细则》及其配套文件。 二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、
2、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。 四、本申请书应附如下资料： 1、《医疗机构执业许可证（妇产科诊疗科目）》，《母婴保健技术服务执业许可证（助产技术项目）》副本及复印件， 有关医师的《母婴保健技术考核合格证（产前诊断项目）》复印件； 2、申请开展产前诊断技术服务项目的母婴保健技术服务执业许可的申请文件； 3、开展产前诊断技术服务的可行性报告； 4、开展产前诊断技术服务的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件； 5、开展产前
3、诊断技术服务的规章制度； 6、开展产前诊断技术服务的相关技术规范； 7、医学伦理委员会人员名单； 8、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书； 9、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。 10、首页须附提交材料的文件目录。 若本申请书及所附材料有电子版请一并提交。 申 请 单 位 名称 医疗机构代码 类别 妇幼保健院（所、站）（ ） 专科医院（ ） 综合性医院（ ） 其他（请注明： ） 单位地址 邮编
4、 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 电话 产前诊断服务项目 遗传咨询□ 医学影像□ 生化免疫□ 细胞遗传□ 分子遗传□ 健康教育□ 专职□兼职□ 有合格证□，无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 人员情况 遗传咨询负责人 姓名 性别
5、 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 医学影像负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述：
6、生化免疫负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 细胞遗传负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无
7、□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 人员情况（续） 分子遗传负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 产前诊断服务 专职□ 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 健康教育负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 执业范围 专长 身份证号 产前诊断服务 专职□
8、 兼职□ 有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证 有□ 无□ 何时何地开始从事产前诊断工作： 专业工作及培训情况简述： 其他人员 姓名 年龄 学历 职称 专长 承担何种产前诊断技术项目 有无该项目合格证 专职/兼职 专业培训时间、地点
9、
10、 场所情况 遗传咨询门诊 诊室 平方米 卫生标准 类 独立候诊室 平方米 卫生标准 类 检查室 平方米 卫生标准 类 超声影像检查室 诊室 平方米 卫生标准 类 诊室 平方米 卫生标准 类 生化免疫实
11、验室 检验室 平方米 卫生标准 类 生化免疫室 平方米 卫生标准 类 细胞遗传实验 小手术室 平方米 卫生标准 类 接种培养室 平方米 卫生标准 类 标本置备室 平方米 卫生标准 类 实验室 平方米 卫生标准 类 暗室 平方米 卫生标准
12、 类 洗涤室 平方米 卫生标准 类 分子诊断实验室 试剂贮存/准备室 平方米 卫生标准 类 样本制备室 平方米 卫生标准 类 核酸扩增室 平方米 卫生标准 类 核酸产物分析室 平方米 卫生标准 类 其他 产科门诊室 平方米 卫生标准 类 宣教室
13、 平方米 卫生标准 类 设备配置情况 名称 有（数量） B超室 B型超声仪附穿刺引导装置 彩超 超声工作站（图文管理系统） 细胞遗传室 普通双目显微镜 三筒研究显微镜附显微照像设备 超净工作台 二氧化碳培养箱 普通离心机 恒温干燥箱 自动纯水蒸馏器 恒温水浴箱 普通电冰箱 倒置显微镜附显微照像设备 荧光显微镜 分析天平 恒温培养室 普通天平 生化免疫室 紫外分光光度计
14、 荧光分光光度计 酶标仪 PH计 半自动分析仪 电泳仪 其他 计算机 网络组织情况 协作机构名称 以往开展此项工作情况 开始日期 产前诊断年均例数 其中产前筛查机构年均转送例数 因产前诊断而终止妊娠年均例数 产后随访年均例数 工作流程图：
15、 医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日 医疗机构意见： 负责人：
16、 公章 年 月 日 上级主管部门签署意见： 负责人： 公章 年 月
17、 日 省级专家组评审意见： 专家组签字： 年 月 日 省级卫生行政部门审批意见 初审人员意见 负责人：
18、 年 月 日 主管处室意见 负责人： 年 月 日 主管厅领导意见 负责人： 年 月 日 核准登记事项 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别 名称 地址 邮编 □□□□□□
19、 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 申请技术服务审批项目 核准技术服务许可项目 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期 登记文件、证件和资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字 年 月 日 备 注
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