第三节钾的异常.doc

第三节　钾的异常

　　本节考点
　　（1）低钾血症病因、临床表现和治疗
　　（2）高钾血症病因、临床表现和治疗
　　血清钾正常值为3.5～5.5mmol／L
　　高钾血症：血钾>5.5mmol／L
　　低钾血症：血钾<3.5mmol／L

　　（一）低钾血症
　　病因：
　　1.摄入钾过少：长期进食不足；医源性：补液不补钾；
　　2.排出过多：
　　①经肾排出：利尿剂（排钾）、肾小管性酸中毒、盐皮质激素（醛固酮：保钠排钾）过多；
　　②消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等；
　　3.细胞外钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素。

　　临床表现：
　　（1）肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱　　反射减退或消失；
　　（2）胃肠道：出现肠麻痹，应考虑低钾。
　　低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态？
　　低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了，更不容易激发兴奋了，所以就抑郁了！！

　　（3）心脏：传导和节律异常。
　　兴奋性增高，自律性增高，传导性降低。
　　低钾对心脏的影响

　　低钾的典型心电图表现：
　　但不是诊断的必要依据!
　　心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置；随后ST段降低，QT间期延长，U波出现。
　　（4）碱中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。
　　为什么？
　　①K+由细胞内移出，与Na + ， H +的交换增加（3K+交换2Na+和1H + ），细胞外液H +浓度降低 ；
　　②远曲肾小管Na+ K +交换减少， Na+ H +交换增加，使排 H +增多。

　　治疗：
　　1.治疗低钾的病因，减少钾的丧失。
　　2.补钾时的两个上限：
　　①浓度<40mmol／h；
　　②速度<20mmol／h。
　　为什么补钾不能操之过急？
　　答：细胞外液钾总量仅60mmol，如果补钾过快，血钾浓度急剧升高：相当于谋杀！！
　　3.重要原则：见尿补钾！
　　尿量超过40ml／h后，再从静脉补钾
　　4.临床实际补钾使用10%Kcl：一举两得！
　　①K+:补钾；
　　②CL-:有助于减轻碱中毒。
　　1g氯化钾=13.4mmol钾
　　（二）高钾血症
　　病因：（与低钾血症比较）
　　（1）摄入钾过多：应用含钾的药物，输入库存血。
　　（2）排出钾过少：急性肾衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素（保钠排钾）不足。
　　（3）细胞内钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征），酸中毒等。

　　临床表现：
　　①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。
　　②严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。
　　③常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（最严重！）

　　除极化阻滞：静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。

　　现在，就容易理解了：
　　①急性轻度高钾（5.5-7.0mmol/L）,的确是兴奋了。感觉异常、刺痛；心肌兴奋性增高，心室颤动。
　　②急性重度高钾（7.0-9.0mmol/L）:肌肉软弱无力甚至麻痹，机制：静息电位几乎接近阈电位水平，使快钠通道失活，细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋；心肌兴奋性减低，传导性减低，心脏骤停。
　　③慢性高钾血症：细胞内外钾浓度变化不大。心肌兴奋性变化不明显。
　　典型的心电图表现（尤其血钾超过7mmol／L时）：
　　早期T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。
　　治疗
　　（1）减少进入：立即停止摄入钾。
　　（2）增加排出：排K+利尿剂，利尿。
　　（3）使K+暂时转入细胞内：
　　静脉注射5%碳酸氢钠溶液
　　用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点
　　（4）应用阳离子交换树脂
　　（5）透析疗法
　　（6）减轻心肌损害：10%葡萄糖酸钙静脉注射
第四节　其他类型的体液代谢失调

　　本节考点:
　　（1）体内钙的异常
　　（2）体内镁的异常
　　（3）体内磷的异常
　　体内钙的异常：
　　血清钙浓度为2.25～2.75mmol／L。
　　（一）低钙血症
　　病因：
　　①急性胰腺炎
　　②坏死性筋膜炎
　　③肾衰竭
　　④胰及小肠瘘
　　⑤甲状旁腺受损
　　低钙临床表现及诊断
　　神经肌肉的兴奋性增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
　　血清钙测定低于2mmol／L时，有诊断价值。
　　治疗
　　①应纠治原发疾病。
　　②同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。
　　③如有碱中毒，需同时纠治，必要时可多次给药。
　　④对需要长期治疗的病人，可服乳酸钙，或同时补充维生素D。
　　（二）高钙血症
　　病因：
　　①甲状旁腺功能亢进症（主要）
　　②骨转移癌（次要）
　　临床表现及诊断：
　　①早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等；
　　②血清钙增高达4～5mmol／L时，有生命危险 。
　　治疗：
　　①对甲状旁腺功能亢进症：应进行手术治疗。
　　②对骨转移癌病人：给低钙饮食和充足的水分。
　　③对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类固醇和硫酸钠等。
　　体内镁的异常
　　血清镁的正常浓度为0.7～1.10mmol／L。
　　（一）镁缺乏
　　镁缺乏病因：
　　①饥饿、吸收障碍综合征
　　②长期胃肠道消化液丧失
　　③长期静脉输液不补镁
　　临床表现：
　　①与低钙症状相似，肌震颤、烦躁不安、手足抽搐等。
　　②病人面容苍白、委顿。
　　③严重缺镁时，病人可有癫痫发作。
　　④血清镁与机体缺镁程度不平行
　　⑤在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。
　　⑥遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的病人，注射钙剂后，不能解除搐搦时，也应怀疑有镁缺乏。
　　治疗：
　　①一般可按0.25mol／（kg·d）的剂量为病人补充镁盐。
　　②如病人的肾功能正常，而镁缺乏又严重时，可按1mol／（kg·d）补充镁盐。
　　③镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁1～3周。
　　（二）镁过多
　　病因：
　　①主要发生在肾功能不全
　　②偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中
　　③早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引血清镁增高。
　　临床表现：
　　①有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等
　　②血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS波增宽和T波升高。
　　③晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。
　　治疗：
　　①停止给镁；
　　②静脉缓慢输给葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制；
　　③同时要积极纠正酸中毒和缺水；
　　④腹膜透析或血液透析；
　　磷的异常
　　正常血清无机磷浓度为0.96～1.62mmol／L
　　（一）低磷血症
　　病因：
　　①甲状旁腺功能亢进症
　　②严重烧伤或感染
　　③大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内
　　④磷摄入不足
　　临床表现及诊断：
　　①低磷血症可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。
　　②重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
　　③低磷血症时血清无机磷浓度<0.96mmol／L
　　治疗：
　　①对需长期静脉输液者，溶液中应每天补充磷10mmol。
　　②有严重低磷者，可酌情增加磷制剂用量。
　　③对甲状旁腺功能亢进者，手术治疗可使低磷血症得到纠正。
　　（二）高磷血症
　　病因：
　　①急性肾衰竭；
　　②甲状旁腺功能低下；
　　③酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高。
　　临床表现及诊断：
　　①高磷将继发性导致低钙血症发生，故表现为低血钙的症状。
　　②异位钙化可有肾功能受损表现。
　　③高磷血症时血清无机磷浓度>1.62mmol／L
　　治疗：
　　①除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。
　　②急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。
　　1.低钾血症是
　　A.临床上表现为精神亢奋、肢体抽动
　　B.严重时可发生室性心动过速，甚至室颤
　　C.心电图表现为T波高尖，呈帐篷样
　　D.常伴有代谢性酸中毒
　　E.机体总钾量总是减少的
　　【答疑编号20010201：针对该题提问】
　　答案：B
　　2.幽门梗阻所致持续性呕吐可造成
　　A.低钾低氯性酸中毒
　　B.低氯高钾性酸中毒
　　C.低氯低钾性碱中毒
　　D.低氯高钾性碱中毒
　　E.以上都不对
　　【答疑编号20010202：针对该题提问】
　　答案：C
　　3.下列防治低钾血症的措施，错误的是
　　A.禁食的成年患者一般应每日从静脉中补充3g氯化钠
　　B.补钾常用10%氯化钾加入500ml溶液中静滴
　　C.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾
　　D.对代谢性碱中毒的患者应检查血清钾
　　E.输注10%葡萄糖溶液时常规加入胰岛素
　　【答疑编号20010203：针对该题提问】
　　答案：E
　　4.低钾血症病人，经补充钾治疗后，病情仍无改善时应考虑存在
　　A.低钠血症　　B.低镁血症
　　C.低钙血症　　D.低磷血症
　　E.低氯血症
　　【答疑编号20010204：针对该题提问】
　　答案：B
　　5.最容易导致低钾血症的是
　　A大量出汗　　　B高流量肠瘘
　　C大面积烧伤　　D.感染性休克
　　E.大量输血
　　【答疑编号20010205：针对该题提问】
　　答案：B
　　6.急性肾衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的失调是
　　A.低氯血症　　B.低钠血症
　　C.低钾血症　　D.高钾血症
　　E.高镁血症
　　【答疑编号20010206：针对该题提问】
　　答案：D
　　7.低钾血症最早的表现是
　　A.口苦　　　B.恶心、呕吐
　　C.肌无力　　D.肠麻痹
　　E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等表现
　　【答疑编号20010207：针对该题提问】
　　答案：C
　　8.下面可引起高钾血症的病因中哪项不正确
　　A.组织损伤　　　　　B.大量输入库存血
　　C.急性肾功能衰竭　　D.盐皮质激素过多
　　E.中毒
　　【答疑编号20010208：针对该题提问】
　　答案：D
　　9.男性，25岁，十二指肠残端瘘20天，目前进食少，全身乏力，直立时晕倒。血清钾3mmol/L，钠125mmol/L。其水盐代谢失调应为
　　A.低钾血症，高渗性缺水
　　B.高钾血症，重度低渗性缺水
　　C.低钾血症，等渗性缺水
　　D.低钾血症，中度低渗性缺水
　　E.低渗性缺水
　　【答疑编号20010209：针对该题提问】
　　答案：D
程度
血清Na+（mmol/L）
轻
<135
中
<130
重
<120