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1、 附录A 通 用 表 一、 综合管理通用表…………………………17 二、 技术通用表………………………………43 三、 工程物资质量证明通用表………………63 建设工程交工技术文件通用表 序号 用表名称 编号 页次 一 综合管理用表 1 封面 SHGD01-01A 19 2 封面 SHGD01-01B 20 3 交工技术文件总目录 SHGD01-02 21 4 卷内目录 SHGD01-03 22 5 交工技术文件说明 SHGD01-04 23 6
2、开工报告 SHGD01-05 24 7 交工报告 SHGD01-06 25 8 中间交接证书 SHGD01-07 26 9 工程交工证书 SHGD01-08 27 10 施工现场质量管理检查记录 SHGD01-09 28 11 交工主要实物工程量统计表 SHGD01-10 29 12 特种作业人员登记表 SHGD01-11 30 13 无损检测人员登记表 SHGD01-12 31 14 主要施工管理人员登记表 SHGD01-13 32 15 主要施工设备/监测仪器登记表 SHGD01-14 33 16 施工图审查记
3、录 SHGD01-15 34 17 施工图设计交底记录 SHGD01-16 35 18 施工组织设计/方案封面 36 19 施工组织设计（方案）审批页 SHGD01-17 37 20 视频文件目录 SHGD01-18 38 21 数码照片目录 SHGD01-19 39 22 卷内备考表 SHGD01-20 41 二 技术用表 1 单位工程质量验收记录 SHGD02-TY-01 45 2 分部工程质量验收记录 SHGD02-TY-02 46 3 分项工程质量验收记录 SHGD02-TY
4、03 47 4 质量控制资料核查表 SHGD02-TY-04 48 5 工程变更一览表 SHGD02-TY-05 49 建设工程交工技术文件通用表 序号 用表名称 编号 页次 6 工程联络单 SHGD02-TY-06 50 7 工程量核定单 SHGD02-TY-07 51 8 工程量签证单 SHGD02-TY-08 52 9 工程检查验收记录 SHGD02-TY-09 53 10 隐蔽工程检查记录 SHGD02-TY-10 54 11 接地装置安装检测记录 SHGD02-TY-11 55 12 除锈施工检查记
5、录 SHGD02-TY-12 56 13 防腐工程施工检查记录 SHGD02-TY-13 57 14 保温工程施工检查记录 SHGD02-TY-14 58 15 无损检测监理指令汇总表 SHGD02-TY-15 59 16 工程技术交底记录 SHGD02-TY-16 60 17 工序交接记录 SHGD02-TY-17 61 18 工程中间交接/竣工验收申请 SHGD02-TY-18 62 三 工程物资质量证明用表 1 主要设备及备品、备件、随机资料交接清单 SHGD03-01 65 2 合格证、质量证明文件汇总表 S
6、HGD03-02 66 3 合格证、质量证明文件粘贴单 SHGD03-03 67 4 物资现场验收记录 SHGD03-04 68 5 设备开箱检查记录 SHGD03-05 69 一、综合管理通用表 SHGD01-01A 封 面 案卷号： 第 / 卷 共 / 卷 中石化管道储运（分）公司 建设工程项目交工技术文件 工程名称：临濮线安全隐患整治工程通信
7、工程 卷 名：综合管理卷 建设单位（公章） 监理单位（公章） 编制单位（公章） 项目负责人： 项目总监： 项目经理： 日期： 日期： 日期： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 SHGD01-02 交工技术文件总目录 工程名称：临濮线安全隐患整治工程通信工程 序号 卷号 页 数 资 料 名 称 备注
8、 编制人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 SHGD01-03 卷 内 目 录 工程名称：临濮线安全隐患整治工程 单位工
9、程名称：通信工程 序号 文件编号 责任者 文 件 材 料 题 名 日 期 页号 备注 1 山东星通 交工技术文件说明 2 370000228029259（2-1） 山东星通 企业法人营业执照 3 B2224037010631-2/1 山东星通 企业资质证书 4 （鲁）JZ安许证字（2005）010342 山东星通 安全生产许可证 5 10413Q20369R0M 山东星通 质量管理体系认证证书 6 75177444-5 山东星通 组织机构代码证 7 鲁税济
10、字370112751774445 山东星通 税务登记证 8 山东星通 中标通知书 9 32500013-13-FW0199-0002 山东星通 临濮线安全隐患整治改造工程通信工程合同 10 山东星通 开工报告 11 山东星通 交工报告 12 山东星通 工程交工证书 13 山东星通 14 山东星通 施工现场质量管理检查记录 15 山东星通 交工主要实物工程量统计表 16 山东星通 特种作业人员
11、登记表 17 山东星通 主要施工管理人员登记表 18 山东星通 主要施工设备/监测仪器登记表 19 山东星通 施工图审查记录 20 山东星通 施工图设计交底记录 21 山东星通 施工组织方案审批页及方案 22 山东星通 施工组织设计 23 山东星通 施工总结 SHGD01-04 交工技术文件说明 工程名称：临濮线安全隐患整治工程通信工程 一、工程概况 本工程临濮线安全隐患整治改造工程的通信工程。 临濮线各个站场工
12、业电视及周界防范系统安装及调试、通信机房及路由改造，调控中心综合布线及配套土建施工 二、编制依据： 1、《中国石油化工集团公司建设项目档案验收办法》（中国石化厅（2006）54号） 2、关于印发《中国石化股份公司建设工程项目竣工验收共工作管理规定》的通知（石化股份建〔2008〕357号） 3、 《管道储运公司、分公司声像档案管理规定》（管道储运公司石化管道办〔2009〕7号） 4、 《通信管道与通道工程设计规范》 GB 50373-2006 5、 《通信管道工程施工及验收规范》长途通信光缆线路工程验收规范 GB 50374-2006 6、 《建设工程交工技术文件规定》 三、编制
13、内容 本工程共形成资料二卷：综合管理卷一卷，技术卷一卷。本卷为综合管理卷，内容为公司资质、合同、开工报告、交工报告、工程交工证书、主要施工管理人员、施工图审查记录、施工组式设计等。 注：1、“山东星通电讯科技有限公司”简称为“山东星通”。 2、 编制人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 SHGD01-05 开 工 报 告 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 合 同 号 32500013-13-FW0199-0002 设计单位 华东管道设计研究院 计划开工
14、日期 2013年 08 月 25 日 计划交工日期 2014年 04 月 20 日 工 程 内 容 临濮线各个站场工业电视及周界防范系统安装及调试、通信机房及路由改造，调控中心综合布线及配套土建施工。 开 工 条 件 1、 施工现场已具备三通一平条件。 2、 施工方案已审批，技术交底已完成图纸会审已结束。 3、 设备、人员、材料已进场，设备已调试完成，具备开工条件。 上述开工条件已具备，特此报告。 附：□ 主要施工管理人员登记表 □ 主要施工设备/监测仪器登记表 □ 特种作业人员登记表 □
15、无损检测人员登记表 施工单位项目经理： （公章） 年 月 日 审 核 意 见 监 理 单 位 建 设 单 位 项目总监： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 SHGD01-06 交 工 报 告 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 合 同 号 32500013-13-
16、FW0199-0002 设计单位 华东管道设计研究院 开工日期 2013年 08 月 25 日 完工日期 2014年 04 月 20 日 交工工程内容 临濮线各个站场工业电视及周界防范系统安装及调试、通信机房及路由改造，调控中心综合布线及配套土建施工。 遗 留 内 容 交工条件 批复意见 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 项目经理： 年 月 日 项目总监： 年 月 日 现场代表：
17、 年 月 日 SHGD01-07 中 间 交 接 证 书 工程名称： 单位工程名称： 交接日期 年 月 日 工程主要内容： 工程验收意见： 质量监督意见： 工程质量监督： （公章）
18、 年 月 日 设 计 单 位 监 理 单 位 接 收 单 位 建 设 单 位 项目负责人： （公章） 年 月 日 总监： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 其他代表： SHGD01-08 工程交工证书 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 合 同 号 325000
19、13-13-FW0199-0002 实际开工日期 2013年 08 月 25 日 交工日期 2014年 04 月 20 日 工程内容： 临濮线各个站场工业电视及周界防范系统安装及调试、通信机房及路由改造，调控中心综合布线及配套土建施工。 工程验收意见： 工程质量监督意见： 工程质量监督： （公章） 年 月 日 施 工 单 位 设 计 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 项目经理： （公章） 年 月
20、 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 项目总监： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 其 他 代 表 SHGD01-09 施工现场质量 管理检查记录 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 开工日期 2013年 08 月 25 日 建设单位 中国石化管道储运分公司聊城输油处安全隐患整治工程项目部 项目负责人 梁超 设计单位 华东管道设计研究院 项目负责人 监理单位 山东金钥匙工程监理有限公司 总监理
21、工程师 尹济民 施工单位 山东星通电讯科技有限公司 项目经理 王吉龙 项目技术 负责人 于海彬 序号 项 目 检查情况 1 质量管理体系 质量责任制 组织机构 质量目标 质量检验计划 2 有要求的专业工种人员持证上岗情况 3 施工图审查及设计交底情况 4 施工组织设计、施工方案及其审批 5 施工技术标准配备情况 6 监测仪器配备及使用状态 7 现场的材料、设备存放与管理 8 施工质量水平评定、考核制度 检 查 结 论 施 工 单 位 监 理 单 位 项
22、目经理： （公章） 年 月 日 项目总监： （公章） 年 月 日 SHGD01-10 交工主要实物 工程量统计表 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 序号 实物名称 规格型号 单位 数量 备注 1 安装周界防范 系统 3 2 安装工业电视 套 102 3 布放通信电缆 米 482 4 敷设办公网络数据线 HSYV-5e 米 8050
23、 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 编制人： 项目经理： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 现场代表： 年 月 日 SHGD01-11 特种作业人员登记表 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 序 号
24、 姓 名 工 种 发证单位 证件编号 证件有效期 备注 1 康广福 登高 聊城市安全生产监督管理局 37150500000041 2014.04.19 2 于海彬 电工 山东省建筑工程管理局 鲁A012012001847 永久 3 任涛 电焊工 山东省建筑工程管理局 鲁A072012001116 永久 注：附相应的资格证书的扫描打印件。 施 工 单 位 监
25、 理 单 位 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 SHGD01-13 主要施工管理人员登记表 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 序号 姓 名 岗 位 学 历 专 业 职 务/职 称 取得资格名称 及证书编号 从事本专业 工作年限 备注 1 王吉龙 项目经理 本科 通信工程 建造师 二级建造师/ 鲁201080802747 10年 2 于海彬 项目副经理 专科 通信工程 建造师 二级建造师/ 鲁2111
26、11305504 10年 3 张振龙 技术负责人 专科 通信工程 建造师 二级建造师/ 鲁202111312977 8年 注：附相应的资格证书的扫描打印件。 施 工 单 位 监 理 单 位 制 表： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 SHGD01-14 主要施工设备/监测仪器登记表
27、 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 序号 名 称 型 号 单位 数 量 使用状态/有效日期 备注 一 施工设备 1 发电机 雅马哈 台 1 良好/2015.4.30 2 电焊机 深圳瑞凌AC/DC TIG200P 台 1 良好/2015.4.30 3 手动弯管机 SWG-2A 台 1 良好/2015.4.30 4 套丝机 GMTE-03 台 1 良好/2015.4.30 5 熔接机 TYPE-39 台 1 良好/2015.4.30
28、 施 工 单 位 监 理 单 位 制表人： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 SHGD01-14 主要施工设备/监测仪器登记表 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 序号 名 称 型 号 单位 数 量 使用状态/有效日期 备注 二 监测设备 1 OTDR MTS-6000 台 1 良好/2015.8.14
29、 施 工 单 位 监 理 单 位 制表人： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 SHGD01-15 施工图审查记录 共 1 页 第 1 页 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 审查时间 2013年8月15日 地 点
30、 中国石化管道储运分公司聊城输油处安全隐患整治工程项目部 审 查 记 录 内 容 图 号 审 查 问 题 处 理 意 见 无 无 按原图执行 设 计 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 代表： （公章） 年 月 日 总监： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 其 他 单 位 签字栏在最后一页使用。 SHGD01-16 施工图设计交底记录 共 1 页 第 1 页 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位
31、工程名称：通信工程 设计交底时间 2013年8月15日 地点 中国石化管道储运分公司聊城输油处安全隐患整治工程项目部 交 底 记 录 内 容 图号 设 计 交 底 问 题 处 理 意 见 无 无 按原图执行 施 工 单 位 设 计 单 位 技术负责人： （公章） 年 月 日 代表： （公章） 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 总监： （公章） 年 月 日 现场代表： （公章） 年 月 日 其 他 单 位 签字栏在最
32、后一页使用。 临濮线安全隐患整治改造工程 通信工程 施工组织设计 编制人： 审核人：××× 审批人：××× 编制单位：山东星通电讯科技有限公司（盖章） 年 月 日 SHGD01-17 施工组织设计/方案 审批页 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 我方已根据 施工图纸和施工合同 的有关规定完成了 临濮线安全隐患整治改造工程通信 工程施工组织设计/方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附： 临濮线安全隐
33、患整治改造工程通信 工程施工组织设计/方案 项目经理： （公章） 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审核意见： 总监理工程师：
34、 （公章） 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人： （公章） 年 月 日 SHGD01-18 视频文件目录 工程名称： 序号 题名 时间 地点 摄录者 播放时间 密级 光盘号
35、
36、 SHGD01-19 数码照片目录 （表一） 工程名称： 文件夹编号 题名 拍摄时间 张数 备注
37、 SHGD01-19 数码照片目录 （表二） 工程名称： 文 件 名 文 字 说 明 摄影者 备注
38、 SHGD01-20 卷 内 备 考 表 工程名称： 单位工程名称 说明：本卷共计 页，其中图纸 页。 立卷人： 年 月 日 检查人： 年 月 日
39、 二、技术通用表 SHGD02–TY-01 单位工程质量验收记录 工程名称：临濮线安全隐患整治改造工程 单位工程名称：通信工程 开工日期 2013年 08 月 25 日
40、 交工日期 2014年 04 月 20 日 序号 项 目 验 收 记 录 验 收 结 论 1 分部工程 共 3个分部，经查 3分部， 符合标准及设计要求3分部。 2 质量控制资料 共3项，经审查符合要求3项，经核定符合规范要求3项。 施工单位 设计单位 监理单位 项目经理： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 质量监督单位 建设单位 代表： （公章） 年
41、 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 SHGD02–TY-02 分部工程 质量验收记录 工程名称： 单位工程名称： 施工单位 技术部门 负责人 质量部门 负责人 分包单位 分包单位 负责人 分包单位 技术负责人 序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检查结果 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料
42、 验 收 单 位 分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 监理单位 总监理工程师 年 月 日 建设单位 现场代表： 年 月 日 SHGD02–TY-03 分项工程 质量验收记录 工程名称： 单位工程名称
43、 施工单位 项目经理 专业技术 负责人 分部工程名称 序号 检验批部位、区段／编号 施工单位检查结果 监理单位验收结论 施 工 单 位 监 理 单 位 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日
44、 SHGD02–TY-04 质量控制资料核查表 工程名称： 单位工程名称： 序号 项 目 资 料 名 称 份 数 核查意见 核查人 核 查 结 论 施工单位项目经理：
45、 年 月 日 监理单位总监理工程师： 年 月 日 SHGD02–TY-05 工程变更一览表 工程名称： 单位工程名称： 序号 变 更 单 号 页 数 变 更 要 点
46、 附：设计变更通知单 份，工程联络单 份。 施 工/设 计 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 负责人： 年 月 日 专业工程师： 总监： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 SHGD02–TY-06 工 程 联 络 单 第 页 共 页 工程名称： 单位工程名称： 联络单编号 提出单位 联络事项及内容：
47、 负责人： 年 月 日 注：以下栏目仅在第1页使用。 处 理 意 见 设 计 单 位 代 表： （公章） 年 月 日 监 理 单 位 监理工程师： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建 设 单 位 现场代表： 造价
48、人员： 项目负责人： （公章） 年 月 日 SHGD02–TY-07 工程量核定单 工程名称： 单位工程名称： 施工图及图号（工程设计变更通知单编号） 分部分项工程量： 附件： □工程量计算书 □工程结构示意图 □工程照片或影像资料 施工单位负责人：（签名）_______________
49、 （公章） 年 月 日 核 定 意 见： 监 理 单 位 建 设 单 位 监理工程师： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 现场代表： 项目负责人： （公章） 年 月 日 SHGD02–TY-08 工程量签证单 工程名称： 单位工程名称： 工程设计变更通知单编号 由于
50、 原因，就下列事项签证并予核定。 事项： 附件：□工程设计变更单 □工程结构示意图 □工程造价计算书 施工单位负责人：（签名）_______________ （盖章） 年 月 日 核定意见： 监 理 单 位 建 设 单 位 监理工程师： 总监理工程师： （公章） 年
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