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1、 企业三级安全教育登记表 皖交安表-01 项目名称： 教育编号： 姓 名 性 别 年 龄 贴相片 身份证号 家庭住址 来工地时间 工作部门及班组 教育级别、层次 公司安全教育 项目部安全教育 班组安全教育 教育 状况 规定教育 学 时 15 15 20 实际教育 学 时 主要学习 课 程 考试成绩 各级教育负责人签字 姓 名
2、 日 期 注：1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。 2.本表经施工单位加盖公章后存档。 3.本表每半年更新一次。 一线工人业余学校教育表 皖交安表-02 合同号： 承包人： 共 页 第 页 培训日期 培训时间 培训地点 培训对象 授课老师 授课方式 上级部门参加 人员签字 培训内容： 参加人员签字： 注：“上级部门参加人员签字”栏为项目业主、监理单位等有关安全管理人员 到授
3、课现场时签字。 班 前 会 教 育 表 皖交安表-03 合同号： 承包人： 共 页 第 页 工程名称 日 期 天气情况 记录人 施工内容 注意事项 班组长或专职安全员签字 参 加 班 前 会 人 员 名 单 上级部门参加人员签字 注：1.“参加班前会人员名单”栏由班组长或专职安全员填写。 2.“上级部门参加人员签字”栏为项目业主、监理单位等有关安全管理人员 参加班前会时签字。
4、安全技术交底台账 皖交安表-04 合同号： 承包人： 共 页 第 页 序 号 交底内容 日期 交底对象 所属班组 备注
5、 安全技术交底记录表 皖交安表-05 合同号： 承包人： 共 页 第 页 工程名称 工 种 交底人 交底时间和地点 被交底人签名 交底内容： 预警单元划分表
6、 皖交安表-06 合同号： 承包人： 共 页 第 页 序 号 工程项目 预警单元 （桩号或位置） 主要危险源 备注
7、 危 险 源 防 控 表 皖交安表-07 合同号： 承包人： 共 页 第 页 序 号 工 程 项 目 预 警 单 元 存在问题或隐患 监控方法和 防治措施 现场负责人 监控检查记录 检查人签名
8、 登记： 复核：
9、 日期： 应急救援预案登记台账 皖交安表-08 合同号： 承包人： 共 页 第 页 序 号 预 案 名 称 编 制 日 期 编 制 人 员 审核审批情况 执 行 情 况 备 注
10、 应急救援预案演练台账 皖交安表-09 合同号： 承包人： 共 页 第 页 序 号 演 练 内 容 演
11、 练 方 式 演练日期 演练对象 备 注 注：“演练方式”是指
12、桌面演练、书面演练、现场演练。 应急救援预案演练记录表 皖交安表-10 合同号： 承包人： 共 页 第 页 组 织 单 位 演 练 时 间 演 练 地 点 演 练 对 象 指 导 老 师 演 练 方 式 班组负责人 班组名称及成员 组织演练 人员数量 演练要求及 完成情况 存在问题及 改正情况 演练效果 填 报 人 日 期 注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场演练
13、 施工单位安全生产日查记录表 皖交安表-11 合同号： 承包人： 共 页 第 页 标段： 检查日期： 年 月 日 施工单位 监理单位 检查内容 存在问题 整改措施 处理结果 结论 良好□，合格□，不合格□（在选中处打√） 填报人： 项目经理： 安全监理工程师： 监理单位安全生产巡查记录表 皖交安表-12 合同号：
14、 承包人： 共 页 第 页 标段： 检查日期： 年 月 日 施工单位 监理单位 检查内容 存在问题 整改措施 处理结果 结论 良好□，合格□，不合格□（在选中处打√） 安全监理工程师： 驻地监理工程师： 皖交安表-13a） 安徽省交通基本建设安
15、全生产 月 报 表 填 报 单 位： 安全生产负责人： 项 目 负 责 人： 年 月 日 皖交安表-13b） 项目名称： 存在的主要问题及整改意见（按标段填写） 检查人员（签名） 年 月 日
16、 皖交安表-14a） 施 工 安 全 日 志 （ 年 月 日至 年 月 日） 工程名称： 施工单位： 安 全 员： 施 工 安 全 日 志 皖交安表-14b） 日期 年 月 日 天 气
17、安 全 员 今日主 要工作 内容 安全生 产情况 有无事故发生： 有□ 无□ 事故简 要情况 每工点是否召开班前会： 是□ 否□ 现场 存在 隐患 隐患 整改 情况 次 日 主 要 工 作 内 容 工点数 可 能 存 在 的 危 险 源 是否已向班组长交底： 是□ 否□ 安全生产专项检查记录表 皖交安表-15 检 查 单 位 检 查 人 天 气
18、 情 况 检 查 日 期 检查内容： 存在问题或隐患： 整改方法和措施： 安全隐患整改通知单 皖交安表-16 合同号： 承包人： 编号： 工 程 名 称 检 查 日 期 检 查 部 门 检 查 形 式 桩号及部位 存在问题： 整改意见： 整改期限： 签发人 日期： 承包人签收 日期： 安全隐患整改结果回复单 皖交安表-17 合同号：
19、 承包人： 编号： 工 程 名 称 起 讫 桩 号 存在问题整改情况： 整改后自查结果： 专职安全员： 年 月 日 复查意见： 专职安全员： 年 月 日 事故应急处置记录表 皖交安表-18 事 故 单 位 事 故 时 间 事故概述 应急处置记录 施工单位 负责人意见 监理单位意见 项目业主意见 注：详细记录事故的应急处置
20、时间、地点、处置方式及处置经过。 事故处理结论表 皖交安表-19 事 故 单 位 事 故 时 间 事故概述 事故结论 施工单位 负责人意见 监理单位 意见 项目业主 意见 注：后附安监、交通主管部门的事故调查意见。 特种设备使用前检查记录表 皖交安表-20 设 备 名 称 使 用 日 期 天 气 主机运行 附件运行 连接部位 基础部位 工作环境 （作业范围内安全隐患） 安全注意事项 操作手：
21、 专职安全员： 特 种 设 备 台 账 皖交安表-21 登记时间： 年 月 日 序号 设 备 名 称 设备类别 型号规格 出厂编号 使用证号 注 册 编 号 制 造 厂 家 内部编号 使用状态 安 装 位 置 下次检验日期 进/出场时间 备 注
22、
23、 特种设备附件台账 皖交安表-22 登记时间： 年 月 日 序号 附 件 名 称 型号 规格 出 厂 编 号 制 造 厂 家 使 用 状 态 安 装 位 置 下次检验日期 进/出场时间 备 注
24、 特种
25、设备作业人员登记台账 皖交安表-23 登记时间： 年 月 日 序号 姓 名 身份证号 操 作种 类 证 书 编 号 发 证 机 构 资 格 项 目 有 效 日 期 备 注
26、 注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后。 皖交安表-24a） 施工安全重大危险源辨识与防控措施 月 报 表
27、 填报单位： 填 报 人： 填表时间： 皖交安表-24b） 上月重大危险源辨识防控措施落实情况：（文字部分） 施工重大危险源辨识与防控措施一览表（ 月） 皖交安表-24c） 本月施工进度总体安排： 本月易发生的安全事故类型： 序号 危险源清单 危 险 致 因 事 故 类 型 危险源防控措施
28、 填表说明：（1）危险源清单为公路桥梁工程施工工序或其所采用的具体工艺； （2）危险致因是导致发生事故的原因，即施工单位之前所填的危险源清单部分； （3）事故类型即为本危险致因可能发生的事故类型。 编制： 审核： 安全监理工程师： 皖交安表-24d） 施工单位意见：
29、 责任人签字（章）： 年 月 日 驻地办意见： 责任人签字（章）： 年 月 日 总监办意见： 责任人签字（章）： 年 月 日 业主单位意见： 责任人签字（章）： 年 月
30、 日 安全生产重大险情快报表 皖交安表-25 项目名称： 发现险情时间 发生险情合同段 （地点） 险情发生部位 险情简要经过和可能后果，才去的抢险或避险措施以及险情发展与控制情况 报告单位 单位负责人签名： 单位公章： 年 月 日 填表人： 联系方式： 交通建设工程生产安全事故快报表 皖交安表-26 填报单位（盖章）：
31、 一、事故基本情况 事故发生日期与时间 年 月 日 时 分 天气气候 □□ 工程分类及等级、建设类型 □□ □□ □□ 工程名称 及所在地 事故发生部位及作业环节 □□ □□ 事故类别 □□ 工程概况 事故简要经过和 抢救救援情况 事故原因初步分析 预估直接经济损失（万元）
32、二、从业单位基本信息 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 三、事故人员伤亡情况 计量单位 合计 管理人员 技术人员 企 业聘用人员 非本企业劳务人员 其他人员 甲 乙 1 2 3 4 5 6 死亡人数 人 其中：现场死亡人数 人 失踪人数 人 受伤人数 人 其中：重伤人数 人 单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分
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