资源描述
企业三级安全教育登记表 皖交安表-01
项目名称： 教育编号：
姓 名
性 别
年 龄
贴相片
身份证号
家庭住址
来工地时间
工作部门及班组
教育级别、层次
公司安全教育
项目部安全教育
班组安全教育
教育
状况
规定教育
学 时
15
15
20
实际教育
学 时
主要学习
课 程
考试成绩
各级教育负责人签字
姓 名
日 期
注：1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。
2.本表经施工单位加盖公章后存档。
3.本表每半年更新一次。
一线工人业余学校教育表 皖交安表-02
合同号： 承包人： 共 页 第 页
培训日期
培训时间
培训地点
培训对象
授课老师
授课方式
上级部门参加
人员签字
培训内容：
参加人员签字：
注：“上级部门参加人员签字”栏为项目业主、监理单位等有关安全管理人员
到授课现场时签字。
班 前 会 教 育 表 皖交安表-03
合同号： 承包人： 共 页 第 页
工程名称
日 期
天气情况
记录人
施工内容
注意事项
班组长或专职安全员签字
参
加
班
前
会
人
员
名
单
上级部门参加人员签字
注：1.“参加班前会人员名单”栏由班组长或专职安全员填写。
2.“上级部门参加人员签字”栏为项目业主、监理单位等有关安全管理人员
参加班前会时签字。
安全技术交底台账 皖交安表-04
合同号： 承包人： 共 页 第 页
序 号
交底内容
日期
交底对象
所属班组
备注
安全技术交底记录表 皖交安表-05
合同号： 承包人： 共 页 第 页
工程名称
工 种
交底人
交底时间和地点
被交底人签名
交底内容：
预警单元划分表 皖交安表-06
合同号： 承包人： 共 页 第 页
序 号
工程项目
预警单元
（桩号或位置）
主要危险源
备注
危 险 源 防 控 表 皖交安表-07
合同号： 承包人： 共 页 第 页
序 号
工 程 项 目
预 警 单 元
存在问题或隐患
监控方法和
防治措施
现场负责人
监控检查记录
检查人签名
登记： 复核： 日期：
应急救援预案登记台账 皖交安表-08
合同号： 承包人： 共 页 第 页
序 号
预 案 名 称
编 制 日 期
编 制 人 员
审核审批情况
执 行 情 况
备 注
应急救援预案演练台账 皖交安表-09
合同号： 承包人： 共 页 第 页
序 号
演 练 内 容
演 练 方 式
演练日期
演练对象
备 注
注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练、现场演练。
应急救援预案演练记录表 皖交安表-10
合同号： 承包人： 共 页 第 页
组 织 单 位
演 练 时 间
演 练 地 点
演 练 对 象
指 导 老 师
演 练 方 式
班组负责人
班组名称及成员
组织演练
人员数量
演练要求及
完成情况
存在问题及
改正情况
演练效果
填 报 人
日 期
注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场演练。
施工单位安全生产日查记录表 皖交安表-11
合同号： 承包人： 共 页 第 页
标段：
检查日期： 年 月 日
施工单位
监理单位
检查内容
存在问题
整改措施
处理结果
结论
良好□，合格□，不合格□（在选中处打√）
填报人： 项目经理： 安全监理工程师：
监理单位安全生产巡查记录表 皖交安表-12
合同号： 承包人： 共 页 第 页
标段：
检查日期： 年 月 日
施工单位
监理单位
检查内容
存在问题
整改措施
处理结果
结论
良好□，合格□，不合格□（在选中处打√）
安全监理工程师： 驻地监理工程师：
皖交安表-13a）
安徽省交通基本建设安全生产
月 报 表
填 报 单 位：
安全生产负责人：
项 目 负 责 人：
年 月 日
皖交安表-13b）
项目名称：
存在的主要问题及整改意见（按标段填写）
检查人员（签名）
年 月 日
皖交安表-14a）
施 工 安 全 日 志
（ 年 月 日至 年 月 日）
工程名称：
施工单位：
安 全 员：
施 工 安 全 日 志 皖交安表-14b）
日期
年 月 日
天 气
安 全 员
今日主
要工作
内容
安全生
产情况
有无事故发生： 有□ 无□
事故简
要情况
每工点是否召开班前会： 是□ 否□
现场
存在
隐患
隐患
整改
情况
次
日
主
要
工
作
内
容
工点数
可
能
存
在
的
危
险
源
是否已向班组长交底： 是□ 否□
安全生产专项检查记录表 皖交安表-15
检 查 单 位
检 查 人
天 气 情 况
检 查 日 期
检查内容：
存在问题或隐患：
整改方法和措施：
安全隐患整改通知单 皖交安表-16
合同号： 承包人： 编号：
工 程 名 称
检 查 日 期
检 查 部 门
检 查 形 式
桩号及部位
存在问题：
整改意见：
整改期限：
签发人
日期：
承包人签收
日期：
安全隐患整改结果回复单 皖交安表-17
合同号： 承包人： 编号：
工 程 名 称
起 讫 桩 号
存在问题整改情况：
整改后自查结果：
专职安全员： 年 月 日
复查意见：
专职安全员： 年 月 日
事故应急处置记录表 皖交安表-18
事 故 单 位
事 故 时 间
事故概述
应急处置记录
施工单位
负责人意见
监理单位意见
项目业主意见
注：详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。
事故处理结论表 皖交安表-19
事 故 单 位
事 故 时 间
事故概述
事故结论
施工单位
负责人意见
监理单位
意见
项目业主
意见
注：后附安监、交通主管部门的事故调查意见。
特种设备使用前检查记录表 皖交安表-20
设 备 名 称
使 用
日 期
天 气
主机运行
附件运行
连接部位
基础部位
工作环境
（作业范围内安全隐患）
安全注意事项
操作手： 专职安全员：
特 种 设 备 台 账 皖交安表-21
登记时间： 年 月 日
序号
设 备 名 称
设备类别
型号规格
出厂编号
使用证号
注 册 编 号
制 造 厂 家
内部编号
使用状态
安 装 位 置
下次检验日期
进/出场时间
备 注
特种设备附件台账 皖交安表-22
登记时间： 年 月 日
序号
附 件 名 称
型号
规格
出 厂 编 号
制 造 厂 家
使 用 状 态
安 装 位 置
下次检验日期
进/出场时间
备 注
特种设备作业人员登记台账 皖交安表-23
登记时间： 年 月 日
序号
姓 名
身份证号
操 作种 类
证 书 编 号
发 证 机 构
资 格 项 目
有 效 日 期
备 注
注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后。
皖交安表-24a）
施工安全重大危险源辨识与防控措施
月
报
表
填报单位：
填 报 人：
填表时间：
皖交安表-24b）
上月重大危险源辨识防控措施落实情况：（文字部分）
施工重大危险源辨识与防控措施一览表（ 月） 皖交安表-24c）
本月施工进度总体安排：
本月易发生的安全事故类型：
序号
危险源清单
危 险 致 因
事 故 类 型
危险源防控措施
填表说明：（1）危险源清单为公路桥梁工程施工工序或其所采用的具体工艺；
（2）危险致因是导致发生事故的原因，即施工单位之前所填的危险源清单部分；
（3）事故类型即为本危险致因可能发生的事故类型。
编制： 审核： 安全监理工程师：
皖交安表-24d）
施工单位意见：
责任人签字（章）：
年 月 日
驻地办意见：
责任人签字（章）：
年 月 日
总监办意见：
责任人签字（章）：
年 月 日
业主单位意见：
责任人签字（章）：
年 月 日
安全生产重大险情快报表 皖交安表-25
项目名称：
发现险情时间
发生险情合同段
（地点）
险情发生部位
险情简要经过和可能后果，才去的抢险或避险措施以及险情发展与控制情况
报告单位
单位负责人签名： 单位公章：
年 月 日
填表人： 联系方式：
交通建设工程生产安全事故快报表 皖交安表-26
填报单位（盖章）：
一、事故基本情况
事故发生日期与时间
年 月 日 时 分
天气气候
□□
工程分类及等级、建设类型
□□
□□
□□
工程名称
及所在地
事故发生部位及作业环节
□□
□□
事故类别
□□
工程概况
事故简要经过和
抢救救援情况
事故原因初步分析
预估直接经济损失（万元）
二、从业单位基本信息
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
三、事故人员伤亡情况
计量单位
合计
管理人员
技术人员
企 业聘用人员
非本企业劳务人员
其他人员
甲
乙
1
2
3
4
5
6
死亡人数
人
其中：现场死亡人数
人
失踪人数
人
受伤人数
人
其中：重伤人数
人
单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分
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浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
