公路(水运)工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书.docx

附件1：
公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
个人考核申请表
姓 名

性别

职务

照 片
身份证号

职称

学历

毕业时间

毕（肄、结）业
院校

所学专业

申请类别（√）
A B C1 C2
初次申请

再次申请

单位全称

工作简历

参建工程及安全生产管理
业绩

本人申请公路（水运）工程安全生产考核，并声明对本次申报材料内容的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 年 月 日
企 业 意 见
我企业 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志申请考核。如有虚假，本企业愿承担由此产生的一切法律后果。
企业负责人（签章） （企业公章）
年 月 日
能力考核审查意见
交通运输主管
部门初审意见：
（单位盖章）
年 月 日
上级交通运输主管部门终审意见
知识考试分数： （单位盖章）
合格（ ） 不合格（ ）原因： 年 月 日

附件2：
公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
考核申请汇总表
企业名称（盖章）： 企业资质证书编号： 企业安全生产许可证编号：
序号
姓 名
性别
出生
年月
身份证号
技术职称
学历
工作年限
申请类型
申报类别
及职务
考试分数
企业类型
1

2

3

4

5

填写时间： 填写人： 联系电话：
说明：1、表中统一采用9号楷体GB2312字体；
2、出生年月一栏格式为1900-00-00；
3、身份证建议填写18位身份证；
4、学历、职称必须填写全称；
5、申请类型中填写初领、再次领取，企业类型填写中央企业、其他一级企业、二级企业；
6、申报类别：A、B、C1、C2；
7、此表可从三类人员管理信息系统中打印。

附件3：
公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
个人延期申请表
姓 名

性别

职务

照 片
身份证号码

企业名称

证书编号
交安 （ ）
发证时间

近3年承建的公路水运工程项目情况
项目名称
建设规模
建设单位名称
担任职务
起止时间
网上执业记录是否一致

近3年每年参加企业年度安全生产教育情况
培训机构
培训时间
主要内容

参加交通运输主管部门继续教育情况

本人近3年所参建的公路（水运）工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 年 月 日
企业审核意见
我企业 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延期申请。如有虚假，本企业愿承担由此产生的一切法律后果。
企业负责人（签名）： （企业公章） 年 月 日
交通运输主管部门初审意见
合格（ ） 不合格（ ）
不合格原因：
审核人： （单位公章） 年 月 日
上级交通运输主管部门终审意见
合格（ ） 不合格（ ）
不合格原因：
审核人： （单位公章） 年 月 日
注：提出延期申请前必须登陆管理系统核对信息。
如所参建工程未发生生产安全责任事故，请在事故调查栏的下划线处填写“零”。
附件4：
公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
延期申请汇总表
企业名称（盖章）： 企业资质证书编号： 企业安全生产许可证编号：
序号
姓 名
性别
出生年月
身份证号
学历
技术职称
类别及职务
证书编号
发证时间
备注
1

2

3

4

5

填写时间： 填写人： 联系电话：

填表说明：
1、表中统一采用9号楷体GB2312字体；
2、出生年月一栏格式为1900-00-00；
3、职务职称必须填写全称；
4、提交延期申请的证书原件；
5、此表可从三类人员管理信息系统中打印。

附件5：

公路（水运）工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
变更申请表

企业名称（盖章）： 企业资质证书编号： 企业安全生产许可证书编号：
序号
姓 名
性别
出生年月
身份证号
学历
技术职称
证书编号
类别及职务
发证
时间
变更

类型
变更内容
1

2

3

4

5

填写时间： 填写人： 联系电话：

填表说明：
1、表中统一采用9号楷体GB2312字体；
2、出生年月一栏格式为1900-00-00；
3、身份证按照文本格式；
4、职务职称必须填写全称；
5、在表中填写原证书相关信息，表中有关信息须与管理系统中信息一致。
6、变更类型一栏填写详细的具体变更事项，如更改企业名称，填写企业名称更改为xxx公司。
7、提交变更的证书原件，并提供所有表格电子版。

附件6：
公路水运工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书
调动变更申请表

姓 名

性 别

身份证号码

原证书号

发证时间

原发证机关

申请原因

原单位的意见

（单位公章）

年　　月　　日
新单位的意见

（单位公章）

年　　月　　日
原发证机关的意见

（单位公章）

年　　月　　日
新发证机关的意见

（单位公章）

年　　月　　日
申请人签字： 年 月 日
新证
编号

发证人

新发证机关

注：此表用于三类人员跨省或在一、二级企业间调动使用。