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1、沟槽开挖报验申请表 工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 份 2、工程基准线定位放样复核记录 份 3、水准测量成果表
2、 份 4、隐蔽验收记录 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 ：
3、 □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 表B.0.1
4、 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 验收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值
5、范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 原状地基土观察、检查 原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 全数 2 地基承载力 满足设计要求 全数 3 压实度、厚度检查 压实度、厚度满足设计要求 全数 一般项目 1 槽底高程（mm） 土方 ±20 两井之间 石方 ±20、-200
6、 2 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 两井之间 3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见
7、 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。 工程基准线定位放样复核记录
8、 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 主要工程数量 验收规范及图号 放样记录图示及说明 复核记录及意见签证： 复核人： 施工单位 检查意见 测量员签名：
9、 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 水准测量成果表 工程名称： 单位工程： 工序名称 桩号部位 图纸依据 观测日期 依据点及高程 允许偏差 ±20mm 仪器 天气 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差
10、 施测说明 实测高程为： 高程 观测者： 校 对： 施工单位检查评定结
11、果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 隐检项目 隐检日期 隐检部位 隐检内容及检查情况 验 收 意 见 □符合要求 □不符合要求 处 理 情
12、 况 □同意进入下道工序 □整改完毕，符合要求后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 管道基础报验申请表 工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
13、 附件： 1、管道基础检验批质量检验记录 份 2、水准测量成果表 份 3、隐蔽验收记录 份 承包单位（章） 项目经理
14、 日 期 审查意见： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师
15、 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表B.0.1 编号： 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 验
16、收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 保证 项 目 1 地基承载力 现状地基承载力符合设计要求 检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 2 混凝土强度 标准养护及同条件养护应符合设计要求 每工作班每100m3
17、各1组 3 砂石基础压实度 符合设计要求或规范规定 一般项目 1 垫层 中线每侧宽度 不小于设计要求 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 高程 压力管道 ±30 无压管道 0，-15 厚度 不小于设计要求 2 混凝土基础、 管座 平基 中线每侧宽度 +10，0 每个
18、 验收批 每10m测1点，且不少于3点 高程 0，-15 厚度 不小于设计要求 管座 肩宽 +10，-5 肩高 ±20 3 土(砂 及砂 砾) 基础 高程 压力管道 ±30 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 无压管道 0，-15
19、 平基厚度 不小于设计要求 土弧基础腋角高度 不小于设计要求 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）
20、 年 月 日 水准测量成果表 工程名称： 单位工程： 工序名称 桩号部位 图纸依据 污水平面布置图 观测日期 依据点及高程 允许偏差 0，-15mm 仪器 自动安平水准仪 天气 砂基础 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差
21、 施测说明 实测高程为： 高程 观测者： 校 对： 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查
22、员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 隐检项目 隐检日期 隐检部位 隐检内容及检查情况 验 收 意 见 □符合要求 □不符合要求 处 理 情 况
23、 □同意进入下道工序 □整改完毕，符合要求后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 报验申请表 工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表
24、请予以审查和验收。 附件： 1、管道铺设检验批质量检验记录 1 份 2、柔性管道接口检验批质量检验记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、管道铺设隐蔽验收记录 1 份 5、接口连接隐蔽验收记录
25、 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： □同意报验 □不同意报验
26、 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 柔性管道铺设检验批质量检验记录 表B.0.1
27、 程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 验收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 埋设深度
28、管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。 检杳施工记录、测量记录 2 管道外观 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 观察，查技术资料 3 管道安装 安装必须稳固，管道安装后应线形平直 观察，查测量记录 一般项目 1 水平轴线（mm） 无压管道 15 每管节 1 有压管道 30 2 管底高程 （mm） Di≤1000 无压管道 ±10 每管节 1
29、 有压管道 ±30 Di＞1000 无压管道 ±15 有压管道 ±30 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见
30、监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。 柔性类管接口连接检验批质量检验记录
31、 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 验收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围
32、 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 材料产品质量 管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定 进场批次 按规范 2 柔性接口 橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格 逐个观察、 检查单口水压记录 3 刚性接口 接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象 查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告 一般项目 1
33、 柔性接口纵向间隙 柔性接口的安装位置正确，其纵向间隙应符合规范有关规定 逐个检查，检查施工记录 2 相邻接口错口（mm） Di≤700 自检 两井之间 3 Di＞700≤1000 ≯3 两井之间 3 Di＞1000 ≯5 两井之间 3 4 曲线安装 管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第5.6.9、5.7.5条的规定 曲线段每个接口
34、 5 接口填缝 管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整； 检查材料质量，检查施工配合比记录 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字）
35、 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。 水准测量成果表 工程名称： 单位工程： 工序名称 桩号部位
36、 图纸依据 污水平面布置图 观测日期 依据点及高程 允许偏差 ±10mm 仪器 自动安平水准仪 天气 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差
37、 施测说明 实测高程为： 高程 观测者： 校 对： 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号
38、 隐检项目 隐检日期 隐检部位 隐检内容及检查情况 验 收 意 见 □符合要求 □不符合要求 处 理 情 况 □同意进入下道工序 □整改完毕，符合要求后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建
39、档案馆各保存一份。 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 隐检项目 隐检日期 隐检部位 隐检内容及检查情况 验 收 意 见 □符合要求 □不符合要求 处 理 情 况 □同意进入下道工序 □整改完毕，符合要求后进入下道工序 签字栏 施工单位 专业技术负责人 专业质检员 专业工长 监理或建设单位 专业工程师 本表一式四份，由施工单位
40、填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。 报验申请表 工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、检查井砌筑检验批质量检验记录 1 份 2、沟槽回填检验批质量检验记录 1 份
41、3、工程基准线定位放样复核记录 1 份 4、水准测量成果表 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：
42、 □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 砖砌井室检验批质量检验记录
43、 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 验收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
44、应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 原材料 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 2 砌筑砂浆强度 砂浆强度应符合标准和设计要求。 每50m2砌体1组 3 砌筑质量 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象 逐个检查 符合要求 一般项目 1 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 15 每座 2 2 结构断面尺寸 +10，0 2
45、 3 井室尺寸 长、宽或直径 ±20 2 4 井口高程 农田或绿地 +20 1 路面 与路面一致≤5mm 5 井底高程 开槽法管道铺设 Di≤1000 ±10 2 Di＞1000 ±15 不开槽法管道铺设 Di<1500 +10,-20
46、 Di≥1500 +20,-40 6 踏步安装 间距及外露长度 ±10 1 7 脚窝 高、宽、深 ±10 8 流槽宽度 ±10 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字）
47、 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 工程名
48、称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 验收部位 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 回填材料 材料应符合设计要求
49、 1000 m2 1次2组 2 观测沟槽 沟槽不得带水回填,回填应密实 检查施工记录 3 管道变形 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 试验段每50 m 3 正常作业段 每100 m 3 4 压实度 符合设计与规范要求 两井之间 或1000m2 每层、每侧1组 一般 项 目 1 高 程 回填应达到设计高程，表面应平整 观察、或用水准仪测量 2 管道及附属构筑物 回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移 观察、或用水准仪测量 平 均 合
50、 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日 工程基准线定位放样复核记录
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