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1、 石 洞 沟 乡 卫 生 院 诊断证明 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 临床诊断：1、上消化道出血 处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 医 师：贺建杰 单位：石洞沟乡卫生院 2012年6月10日 石洞沟乡卫生院入院证 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话：15353875917 初步诊断：1、上消化道出血 医师：贺建杰
2、 2012年6月10日 石洞沟乡卫生院出院证 姓名：薛桂英 性别： 女 年龄：68岁 职业：农民 住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话：15353875917 入院时间：2012年06月10日 出院时间：2012年06月15日 住院天数：5天 入院诊断：1、上消化道出血 出院诊断：1、上消化道出血 治疗状况：好转出院 处 理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗 医师：贺建杰
3、 2012年6月10日 住院病案首页 医疗付款方式：新农合 第1次住院 科别：内科 姓名：薛桂英 性别：女 出生于1944年01月02日， 年龄：68岁， 已婚 职业：农民 出生地：陕西省定边县，民族：汉 国籍：中国，电话：15353875917 身份证号：612726194401022741，住址：石洞沟乡石洞沟村，邮政编码：718600 户口地址：陕西省定边县石洞沟乡石洞沟村7组9号，联系人：刘廼杰， 关系丈夫 入院日期：2012年6月10日12时，入院科别:内
4、科，出院日期：2012年6月15日 出院科别：内科，实际住院5天，门诊诊断：1、上消化道出血 入院时情况：一般， 入院诊断：1上消化道出血 确诊日期：2012年6月10日 出院诊断 出院情况 其他情况 1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其他 主要诊断：上消化道出血 √ 其他诊断： 医院感染名称：无 损伤、中毒的外部原因：无
5、 过敏药物：无 HBsAg:未做 HCV-Ab:未做 HIV-Ab：未做 诊断符合情况：门诊与出院符合，入院与出院符合 抢救0次，成功0次 院长：贺建杰 主治医师：贺建杰 住院医师：慕广礼 住院护士：王海霞 日期：2012年6月10日 石洞沟乡卫生院 住院病历 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 民族：汉族 住址：石洞沟乡石洞沟村 籍贯：陕西省定边县 婚姻状况： 已婚 入院日期：2
6、012年6月10日 病史采集时间：2012年6月10日12:00 记录时间：2012年6月10日，病史陈述者，本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周。 现病史：患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。 既往史：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外
7、伤大手术史：无 个人史：生长于原籍，未到过疫区，无不良生活习惯。 月经婚育史：已婚。子女及妻子健康。 家族史：家族成员中无遗传病史。 体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大， 无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，
8、心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。 辅助检查：血常规：WBC：7.5*10*9/L，HGB:87g/L，RBC:2.86*10*12/L，HCT：26.8%。 初步诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血 入院诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血
9、 主治医师： 2012年6月10日 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 科别：内科 首次病程记录 2012-6-10-12时 患者薛桂英，女,68岁，石洞沟村人，因“上腹胀痛，伴解黑便3周”于2012年6月10日上午12时分来我院就诊。患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。
10、一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往无高血压、胃炎病史，否认药物、食物过敏史。T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmhg 咽部充血(-)桃体无肿大，无化脓。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。 HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音4-5次/分，余无特殊，NS（-）。（5）WBC7.5 *10*9/L HGB：87g/L, RBC:2.86*10*12/L，HCT：26.8%。
11、 初步诊断：1、上消化道出血 2、失血性贫血 鉴别诊断：1.胃癌 低热及消瘦，反酸及食欲减退 2.消化道溃疡 有节律性急季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血 诊疗计划：1. 进一步完善相关检查，必要时上级医院胃镜检查 2.予抗炎，止血,护胃对症治疗， 3.必要时转上级医院。 李彦兵 病程记录 201
12、2-6-11-10AM 今日贺建杰主治医师查房，患者诉上腹部疼痛，头昏，全身乏力，纳差，查体：T:36.1℃,P:90次/分，R：18次/分,BP:102/64mmHg心肺未闻及病理性杂音，腹平、软，剑下压痛（+-），肠鸣音正常，4次/分，脊柱四肢无畸形，无病理性神经反射，治疗方案不变， 李彦兵 姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 科别：内科 2012-06-13-10AM 今日患者诉上腹部疼痛，头昏，全身乏力，纳差，查体：T:36.4℃,P:88次
13、/分，R：18次/分,BP:118/72mmHg心肺未闻及病理性杂音，腹平、软，剑下压痛（+-），肠鸣音正常，3次/分，脊柱四肢无畸形，无病理性神经反射，治疗方案不变。 李彦兵 2012-06-15-10AM 今日患者诉上腹部疼痛，头昏，全身乏力，纳差，有黑便，查体：T:36.3℃,P:86次/分，R：18次/分,BP:125/75mmHg心肺未闻及病理性杂音，腹平、软，剑下压痛（+-），肠鸣音正常，3次/分，脊柱四肢无畸形，无病理性神经反射，贺建杰主治医师根据这几天的治疗
14、无效果建议到县医院查胃镜进一步明确诊断。准其出院转至上级医院。 李彦兵 转院记录 2012-6-15-16PM 患者薛桂英，女性，68岁，农民，因上腹胀痛，伴解黑便3周入住我院，诊断：1、上消化道出血，于2012年6月10日入院。住院期间予抗炎，止血,护胃对症治疗。目前患者上腹部疼痛不能减轻，还有黑便，治疗效果不明显，建议转至上级医院进一步明确诊断。 主治医师：贺建杰 第- 7 -页
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