上消化道出血病历.doc

石 洞 沟 乡 卫 生 院
诊断证明

姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民

临床诊断：1、上消化道出血

处理意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗

医 师：贺建杰

单位：石洞沟乡卫生院
2012年6月10日

石洞沟乡卫生院入院证

姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话：[phone]
初步诊断：1、上消化道出血

医师：贺建杰

2012年6月10日

石洞沟乡卫生院出院证

姓名：薛桂英 性别： 女 年龄：68岁 职业：农民
住址：石洞沟乡石洞沟村 联系电话：[phone]
入院时间：2012年06月10日
出院时间：2012年06月15日
住院天数：5天
入院诊断：1、上消化道出血

出院诊断：1、上消化道出血

治疗状况：好转出院
处 理：：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗

医师：贺建杰

2012年6月10日

住院病案首页
医疗付款方式：新农合 第1次住院 科别：内科
姓名：薛桂英 性别：女 出生于1944年01月02日， 年龄：68岁， 已婚
职业：农民 出生地：陕西省定边县，民族：汉 国籍：中国，电话：[phone]
身份证号：612726194401022741，住址：石洞沟乡石洞沟村，邮政编码：718600
户口地址：陕西省定边县石洞沟乡石洞沟村7组9号，联系人：刘廼杰， 关系丈夫
入院日期：2012年6月10日12时，入院科别:内科，出院日期：2012年6月15日
出院科别：内科，实际住院5天，门诊诊断：1、上消化道出血 入院时情况：一般，
入院诊断：1上消化道出血 确诊日期：2012年6月10日

出院诊断
出院情况
其他情况
1治愈
2好转
3未愈
4死亡
5其他
主要诊断：上消化道出血

√

其他诊断：

医院感染名称：无

损伤、中毒的外部原因：无

过敏药物：无

HBsAg:未做 HCV-Ab:未做 HIV-Ab：未做

诊断符合情况：门诊与出院符合，入院与出院符合

抢救0次，成功0次

院长：贺建杰

主治医师：贺建杰

住院医师：慕广礼

住院护士：王海霞

日期：2012年6月10日
石洞沟乡卫生院
住院病历
姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 职业：农民 民族：汉族
住址：石洞沟乡石洞沟村 籍贯：陕西省定边县 婚姻状况： 已婚
入院日期：2012年6月10日 病史采集时间：2012年6月10日12:00
记录时间：2012年6月10日，病史陈述者，本人及家属 可靠程度：可靠
主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周。
现病史：患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。
既往史：既往无高血压、胃炎病史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外伤大手术史：无
个人史：生长于原籍，未到过疫区，无不良生活习惯。
月经婚育史：已婚。子女及妻子健康。
家族史：家族成员中无遗传病史。
体格检查
T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大， 无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。肛门、直肠、外生殖器未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查：血常规：WBC：7.5*10*9/L，HGB:87g/L，RBC:2.86*10*12/L，HCT：26.8%。
初步诊断： 1、上消化道出血
2、失血性贫血

入院诊断： 1、上消化道出血
2、失血性贫血

主治医师：
2012年6月10日

姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 科别：内科
首次病程记录
2012-6-10-12时
患者薛桂英，女,68岁，石洞沟村人，因“上腹胀痛，伴解黑便3周”于2012年6月10日上午12时分来我院就诊。患者自诉于3周不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。当时未给予处理。一直迁延至今，为明确诊治，遂今日到我院就诊，门诊医师拟“上消化道出血”收入院。患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往无高血压、胃炎病史，否认药物、食物过敏史。T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmhg 咽部充血(-)桃体无肿大，无化脓。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性罗音。 HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，无板状腹，肠鸣音4-5次/分，余无特殊，NS（-）。（5）WBC7.5 *10*9/L HGB：87g/L, RBC:2.86*10*12/L，HCT：26.8%。
初步诊断：1、上消化道出血
2、失血性贫血
鉴别诊断：1.胃癌 低热及消瘦，反酸及食欲减退
2.消化道溃疡 有节律性急季节性反酸嗳气，反复中上腹不适伴有溃疡出血
诊疗计划：1. 进一步完善相关检查，必要时上级医院胃镜检查
2.予抗炎，止血,护胃对症治疗，
3.必要时转上级医院。

李彦兵
病程记录
2012-6-11-10AM
今日贺建杰主治医师查房，患者诉上腹部疼痛，头昏，全身乏力，纳差，查体：T:36.1℃,P:90次/分，R：18次/分,BP:102/64mmHg心肺未闻及病理性杂音，腹平、软，剑下压痛（+-），肠鸣音正常，4次/分，脊柱四肢无畸形，无病理性神经反射，治疗方案不变， 李彦兵
姓名：薛桂英 性别：女 年龄：68岁 科别：内科
2012-06-13-10AM
今日患者诉上腹部疼痛，头昏，全身乏力，纳差，查体：T:36.4℃,P:88次/分，R：18次/分,BP:118/72mmHg心肺未闻及病理性杂音，腹平、软，剑下压痛（+-），肠鸣音正常，3次/分，脊柱四肢无畸形，无病理性神经反射，治疗方案不变。 李彦兵
2012-06-15-10AM
今日患者诉上腹部疼痛，头昏，全身乏力，纳差，有黑便，查体：T:36.3℃,P:86次/分，R：18次/分,BP:125/75mmHg心肺未闻及病理性杂音，腹平、软，剑下压痛（+-），肠鸣音正常，3次/分，脊柱四肢无畸形，无病理性神经反射，贺建杰主治医师根据这几天的治疗无效果建议到县医院查胃镜进一步明确诊断。准其出院转至上级医院。 李彦兵

转院记录
2012-6-15-16PM
患者薛桂英，女性，68岁，农民，因上腹胀痛，伴解黑便3周入住我院，诊断：1、上消化道出血，于2012年6月10日入院。住院期间予抗炎，止血,护胃对症治疗。目前患者上腹部疼痛不能减轻，还有黑便，治疗效果不明显，建议转至上级医院进一步明确诊断。
主治医师：贺建杰

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