妊娠合并心脏病急救.doc

08助产2班 金丹妮 083025218

妊娠合并心脏病的应急处理
　 妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，近年来合并先心病的发病率亦有所增高。妊娠期间，心血管系统的负担增加，更易诱发心衰，威胁母婴生命。 
　　[临床表现] 患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。 
　　心衰的早期表现为轻微活动即有心慌，胸闷，气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为咳嗽，咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞），颜面口唇紫绀，颈静脉怒张，下肢明显浮肿，静卧休息时呼吸脉搏仍快，肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大，压痛等；最严重时表现为端坐呼吸，口周颜面紫绀更重，心动过速或心房纤颤等。 
X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺氧等。 
　　[主要生理改变]妊娠时血液总量增加约好30%~40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32~43周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。 
　　分娩期心脏负担的增加更为明显，临产后，每次宫缩约有300~500毫升血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。第二产程心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，易造成周围循环衰竭。 
　　产后1～2天内，组织内潴留的水份进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32周时，分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应备加注意。 
　　心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关，胎儿可因子宫淤血及缺氧而引起流产，早产或死产。 
　　[院前处理]
必要时患者半坐位推送医院，有条件可予吸混合氧气。 
　　[急诊检查] 
　　1、询问过去病史及门诊诊治情况  详细复习门诊病历，注意过去有无心力衰竭史，孕期情况及治疗经过。如为先天性心脏病，须区分青紫型或非青紫型，作过哪些诊断性检查及检查结果。 
　　2、体格检查  查体时应做全身系统检查，注意心功能情况，如呼吸，脉搏，能否平卧等。心脏检查注意心脏扩大情况，有无猫喘，心率及心律，杂音性质，颈静脉怒张，毛细血管搏动。注意心衰体征如青紫，肺部啰音，以及浮肿，肝大，腹水等。 
　　3、辅助检查  常规化验血，尿常规。必要时检查胸透，心电图及超声心动图。 
　　4、内科会诊明确心脏代偿功能状态与诊断处理意见，商讨分娩方式。 
　　5、每日测量血压，脉搏，呼吸，心律及心率，每日听诊肺底啰音。 
　　6、产科检查同一般住院待产，注意是否合并FGR情况。 
　　[诊断要点] 
　　1． 妊娠前有心悸，气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。 
　　2． 有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸，咯血，经常有胸闷胸痛等临床症状。 
　　3．有发绀，杵状指，持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的三级以上收缩期杂音。有心包摩擦音，舒张期奔马律，交替脉。 
　　4．心电图有严重的心律失常，如心房颤动，心房扑动，三度房室传导阻滞，ST段及T波异常改变等。 
　　5．X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。 
　　6．超声心动图检查显示心腔扩大，心肌肥厚，瓣膜运动异常，心内结构异常。 
　　[鉴别诊断] 由于妊娠期生理性血流动力学的改变，血容量及氧交换量的增加，可出现一系列酷似心脏病的症状和体征，妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，以致过低或过高估计病情的严重程度。增加明确诊断的难度。  
　　[急诊治疗] 根据患者心脏病类型及心脏代偿功能分级，决定患者是否适合继续妊娠。对于不能继续妊娠者积极建议终止妊娠。 
　　1．入院及待产常规处理应同时注意内科及产科情况。 
　　（1）心功能1～3级患者妊娠38周住院待产。心功能3～4级患者无产兆时内科处理，有产兆随时转入急诊科，保证充足睡眠和休息，并应绝对 卧床。无盐饮食加酱油10ML或低钠饮食。 
　　（2）维持大便通畅。预防呼吸道感染。给予维生素C及维生素BCO口服。 
　 （3）有水肿或心功能1～3级者应用利尿剂，心功能4级应用强心剂药物。并给氧气吸入。请内科医师会诊共同处理。 
　　（4）每日除行产科检查外，监测脉搏、心率，听诊肺底，并作病程记录。心功能3～4级要求记特别记录，随时记录病情变化及抢救处理措施。 
　　2．临产时特殊处理不同于一般产妇，结合心脏功能情况应给予特殊治疗。应立即收住院，并报上级医师。 
　　（1）氧气吸入。 
　　（2）心功能3～4级者用肥皂 灌肠，防止诱发心力衰竭。 
　　（3）给抗生素预防感染，一般用青霉素。 
　　（4） 产程中及时给予镇静剂和止痛剂。 
　　（5）宫口开全后应用器械助产，缩短第二产程，避免产妇屏气用力。 
　　（6）胎儿娩出后腹部压纱袋6~8小时，减少回心血量，避免加重心脏负担。 
　　（7）第二产程后皮下注射吗啡10㎎，或肌注杜冷丁100㎎以利产妇安静休息。 
　　（8）第二、三产程后非必要情况下尽量不用宫缩剂，必要时尽量采用催产素。 
　　（9）心功能3、4级不能平卧时，可以采取半坐分娩根据心功能情况适当加用强心药物。请内科医师到场共同处理并进行心电监护。 
　　（10）心功能1、2级产妇除有产科指征须行剖宫产外，一般可经阴道分娩，但如产程进展不够顺利产程不宜拖长，阴道操作不宜过多，可适当放宽剖宫指征。心功能3～4级心脏病患者，如胎儿不大，胎位正常，产程顺利，亦宜阴道分娩。如有很好的麻醉条件，心电监护条件及熟练的手术技巧，也有人主张剖宫产，认为并增加产妇危险。如为青紫型先天性心脏病，则宜采用硬膜外麻醉下剖宫产术。 
　　3、产褥期心脏病患者产后并发症多，死亡率高，应特别加以注意。 
　　（1）产后24小时内仍是病人危险阶段，应卧床休息，加强观察及护理。 
　　（2）产后继续应用抗生素，心功能1、2级患者如体温正常、白细胞正常，用药5日，3、4级患者用满7日再停药。 
　　（3）产后保持大便通畅，便秘时应及时处理。心功能3、4级者应基本卧床休息，适当活动肢体及翻身，以免栓子形成及脱落。注意防止感染。注意亚急性细菌性心内膜炎及栓塞的早期症状。 
　　（4）心功能1、2级产妇产后7~10日出院。心功能4级者产后一切情况正常2周出院。心功能4级尚须继续住院治疗者，2周后转内科治疗，但有关产科情况应每1～2日随诊1次，至一切正常。 
　　（5）心功能1、2级，产妇要求哺乳者不退奶。3、4级者不能哺乳。 
[留观指征]可疑妊娠期心脏病者，妊娠未满38周，心功能3～4级的患者可暂时留观，内科处理，产科每日观察产兆，胎心监护。 
　　[住院指征]妊娠期心脏病患者，妊娠38周入院待产。临患者均应即刻收入院。外院产前检查已临产患者，尽快完善化验检查，收入院并汇报上级医师。 
　　[出院指征]妊娠未满38周，心功能1～2级者，已排除肺部感染征象者。

［相关文献］摘自《中国助产士》 2008年第35卷第9期