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1、附件2—1 陕西省基础教育教学成果评选 自制教具类教师作品申报表 作品名称： 天气预报图 作者姓名： 张梅 麻列彩 刘会利 作者单位： 白水县白水小学 作品学科类别：请在确认的学科上划“√” 小学：□语文（XYW） □数学（XSX） □√科学（自然）（XKX） □音乐（XYY） □美术（XMS） □体育（XTY） □综合实践（XZH） 中学：□语文（YW） □数学 （SX） □科学（KX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH）
2、 □地理（DL） □技术（JS） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其它（QT） 作品评选类别：请在确认的类别上划“√” □√个人作品或合作作品 □单位作品 □中学作品 □小学作品 2017年6月申 报 者 情 况 第 一 作 者 姓名 张梅 性别 女 民族 汉 出生 年月 1980.10 （免冠照片） 学历 本科 专业 汉语言文学 专业技术 职务 二级
3、教师 单位名称 白水县白水小学 固定电话 单位地址 白水县白水小学 邮政编码 715600 家庭地址 白水安居小区 移动电话 15191349590 E-mail 身份证号 61052719801002272X 第 二 作 者 姓名 麻列彩 性别 女 民族 汉 出生 年月 1975.1 （免冠照片） 学历 本科 专业 中文 专业技术 职务 一级教师 单位名称 白水县白水小学 固定电话 单位地址 白水县白水小学 邮政编码 715600 家庭地址 白水县金苹果小区 移动电话 1327962360
4、1 E-mail 身份证号 610122197501257525 第 三 作 者 姓名 刘会利 性别 女 民族 汉 出生 年月 （免冠照片） 学历 专业 专业技术 职务 单位名称 固定电话 单位地址 邮政编码 家庭地址 移动电话 E-mail 身份证号 作 品 及 推 荐 评 审 作品名称 天气预报图 制成日期 2017.9.20 专利情况 申 请 号 批准号 申请人姓名 批准日期 （附证书 复印件） 申请日期 论文发表情况
5、刊物名 刊登日期 论文题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 作品介绍 这是一个天气预报图。图中有天气、星期、日期。根据图中的指示，你很快就能知道今天是几月几号，星期几，天气怎么样。孩子们根据自己收集到的信息，拨动指针，能迅速预报出当天的天气情况，让人看了一目了然。在预报天气的过程中，锻炼了孩子们收集信息、互相协作、动手动脑的能力。 （可另附页） 申报作品所提供 的其他资料 □ 作品论文及所附图表 □ 数据光盘 共
6、 件 教学中使用 情况和效果 这是一份科学教学自制教具，教学中在同级组得到了推广。孩子们在使用中学会了搜集信息、识别天气，锻炼了互相协作的能力。收到了好的教学效果。 申报人所在 单位意见 （单位公章） 学校（单位）负责人签名： 年 月 日 县级教育行政部门 组织的专家审核 意 见 专家签名： 年 月 日 市级教育行政 部门或高等学校 组织的专家审核 意 见 专家签名： 年 月
7、 日 市级教育行政部门 或高等学校推荐 意 见 （公章） 年 月 日 省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果 学科评审组组长签名： 年 月 日 省成果评审委员会 认定批准意见 主任签名： 年 月 日 附：自制教具作品技术资料
8、 一、作品编号（作者不填写）： 二、作品名称：天气预报图 三、作品装置图： 四、作品特点及用途 1．特点：孩子们根据自己收集到的信息，拨动指针，能迅速预报出当天的天气情况，让人看了一目了然。 2．用途：通过看图立刻辨别出今天的天气情况。 五、 制作材料 彩色硬纸、图钉、剪刀、双面胶 六、 制作方法 1. 剪好六种天气情况 2. 标出星期天数。 3. 标出月份。 4. 制作指针，用图钉固定。 七、使用方法 孩子们根据自己收集到的信息，拨动指针，能迅速预报出当天的天气情况，让人看了一目了然。
9、 说明：1．参评技术资料用A4纸誊写或打印。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。 2．第六、第七项要尽可能详细，并用图示配以说明。 3．文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。 附件2—2 陕西省基础教育教学成果评选 自制教具类学生作品申报表 作品名称： 作者姓名： 所在学校： 作品学科类别：请在确认的学科上划“√” 小学: □语文（XYW） □数学（XSX） □科学（自然）（XKX） □音乐（XYY）
10、 □美术（XMS） □体育（XTY） □综合实践（XZH） 中学: □语文（YW） □数学 （SX） □科学（KX） □物理（WL） □化学（HX） □生物（SW） □综合实践（ZH） □地理（DL） □技术（JS） □音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY） □特教（TJ） □外语（WY） □其它（QT） 作品评选类别：请在确认的类别上划“√” □个人作品或合作作品 □单位作品 □中学作
11、品 □小学作品 2017年6月申 报 者 情 况 第 一 作 者 姓名 性别 民族 出生年月 （免冠照片） 学历 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校名称 学校电话 学校地址 学校邮编 家庭地址 家庭电话 E-mail 第 二 作 者 姓名 性别 民族 出生年月 （免冠照片） 学历 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校名称 学校电话 学校地址 学校邮编 家庭地址 家
12、庭电话 E-mail 第 三 作 者 姓名 性别 民族 出生年月 （免冠照片） 学历 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校名称 学校电话 学校地址 学校邮编 家庭地址 家庭电话 E-mail 指导教师 姓名 性别 年龄 民族 专业 所在单位 职务或 职称 联系电话 E-mail 资格确认 上述申报者均为我校在校学生。 班主任签名：
13、 （学校公章） 校长签名： 年 月 日 作 品 及 推 荐 评 审 作品名称 制成日期 专利情况 申 请 号 批准号 申请人姓名 批准日期 （附证书复 印件） 申请日期 论文发表情况 刊物名 刊登日期 论文题目 使用的主要 材料及估价 外协项目 及估价 作品介绍 （可另附页）
14、 申报作品所提供 的其他资料 □ 作品论文及所附图表 □ 数据光盘 共 件 教学中使用 情况和效果 申报人所在 单位意见 （单位公章） 学校（单位）负责人签名： 年 月 日 县级教育行政部门 组织的专家审核 意 见 专家签名：
15、 年 月 日 市级教育行政 部门或高等学校 组织的专家审核 意 见 专家签名： 年 月 日 市级教育行政部门 或高等学校推荐 意 见 （公章） 年 月 日 省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果 学科评审组组
16、长签名： 年 月 日 省成果评审委员会 认定批准意见 主任签名： 年 月 日 附：自制教具作品技术资料 一、作品编号（作者不填写）： 二、作品名称： 三、作品装置图： 四、作品特点及用途 1．特点： 2．用途： 五、制作材料 六、制作方法 七、使用方法
17、 说明：1．参评技术资料用A4纸誊写或打印。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。 2．第六、第七项要尽可能详细，并用图示配以说明。 3．文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘， 务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。 附件2—3 陕西省基础教育教学成果评选 幼儿园优秀自制玩教具作品申报表 作品名称： 作者姓名： 作者单位： 作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别） □ 运动类（YD）
18、 □ 科学类（KX） □ 建构类（JG） □ 语言阅读类（YUY） □ 美工类（MG） □ 表演类（BY） □ 角色类（JS） □ 益智类（YZ） □ 音乐类 （YY） □ 其他类（QT） 2017年6月 作 品 申 报 表 申 报 单 位 概 况 园所名称 办园类型 地 址 邮 编 园所规模 托班数 小班数 中班数 大班数 混龄班数 负责人姓名 电 话 邮箱 申 报 者 概 况
19、 第一作者 姓 名 民族 职称/职务 申报者 免冠照片 学 历 性别 年 龄 邮 箱 手 机 单位名称 单位电话 单位地址 邮 编 第二作者 姓 名 民族 职称/职务 申报者 免冠照片 学 历 性别 年 龄 邮 箱 手 机 单位名称 单位电话 单位地址 邮 编 第三作者 姓 名 民族 职称/职务 申报者 免冠照片 学 历 性别 年 龄 邮 箱 手 机
20、 单位名称 单位电话 单位地址 邮 编 作品外形和结构 作品主要功能和特点 作品制作方法 使 用 案 例
21、 申报者 确认 事宜 本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。 申报者签名： 年 月 日 申报 单位 意见 单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日 县级 教育 行政 部门 意见 同意上报
22、该作品参加陕西省幼儿园优秀自制玩教具评选活动。我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 主管领导签名： 教育局盖章 年 月 日 市级 教育 行政 部门 意见 同意上报该作品参加陕西省幼儿园优秀自制玩教具评选活动。我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 主管领导签名：
23、 教育局盖章 年 月 日 附件2—4 陕西省基础教育教学成果评选 自制教具能手申报表 申报者姓名： 申报者单位： 参评市（区）： 2017年6月申 报 者 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 （免冠照片） 学 历 专业 职称/职务 个人邮箱 移动电话 单位名称
24、 电 话 单位地址 邮 编 申报者从教及从事自制教具活动或实验教学经历 目前所授课程 目前授课年级 从教简历 拥有哪些自制 教具作品 自制教具作品获奖情况（附获奖证书复印件或 文件编号） 自制教具在教育教学中的应用 情况（主要 工作业绩） 推 荐 及 评 审 意 见 简要介绍申报者从事教学工作的经历、自制教具方面的工作及对申报者的意见。 单位领导签字：
25、 （单位公章） 年 月 日 县级 教育 行政 部门 意见 （教育局公章） 年 月 日 市级 教育 行政 部门 意见
26、 （教育局公章） 年 月 日 省成果评 审委员会 自制教具 类评审组 学科专家 评审结果 学科评审组组长签名： 年 月 日 省成果评 审委员会 认定批准 意 见 主任签名： 年 月 日 附件2—5 陕西省基础
27、教育教学成果评选 幼儿园优秀自制玩教具能手申报表 申报者姓名： 申报者单位： 参评市（区）： 2017年6月 申 报 者 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 专业 职称/职务 个人邮箱 移动电话 单位名称 电话 单位地址 邮编 申报者从教及自制玩教具活动经历 从教简历 拥有哪些 自制玩教具 作品及其获奖情况（附获奖证书复印件或文件编号
28、 在市级及以上教研活动中获奖情况（附获奖证书复印件或文件编号） 自制玩教具 在教育教学中的应用情况 （主要工作 业绩） 申报者确认 事宜 本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。 申报者签名： 年 月 日 申报 单位 意见
29、 单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日 县级 教育 行政 部门 意见 同意上报该作品参加陕西省幼儿园优秀自制玩教具评选活动。我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 主管领导签名： 教育局盖章 年 月 日 市级 教育 行政 部门 意见 同意上报该作品参加陕西省幼儿园优秀自制玩教具评选活动。我们已要求该作者所在单位及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。 主管领导签名： 教育局盖章 年 月 日 陕西省教育厅办公室 2017年7月11日印发
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