外科学简答-胆道.doc

胆道疾病(一)
第一节
• 解剖生理概要

肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

肝外胆道
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm。
• 肝外胆道包括：左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。

• 胆总管分为四段:
• ①十二指肠上段
• ②十二指肠后段
• ③胰腺段
• ④十二指肠壁内段

80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。

Oddi 括约肌主要包括: 胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。

• 胆 囊
• 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。
• 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。

• 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2~3cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。

• 胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。

• 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

• 胆道血管
• 胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。

• 胆道淋巴
• 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。

• 胆道神经
• 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。

• 胆道系统的生理功能
• 胆汁的生成、分泌和代谢
• 成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。

• 胆汁的主要生理功能：
• ①乳化脂肪；
• ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；
• ③刺激肠蠕动；
• ④中和胃酸等。

• 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。

• 胆囊、胆管的生理功能
• 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。
• 胆囊的主要功能：
• 1.浓缩储存胆汁
• 2.排出胆汁
• 3.分泌功能

第二节
特殊检查

• 诊断胆道结石
• B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。

• 鉴别黄疸原因
• 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。

• 诊断其他胆道疾病
• B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。

B超显示胆总管（CBD）内梗阻，胆总管扩张

• 放射学检查
• 腹部平片
• 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。

• 静脉法胆道造影
• 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。

本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。

• 经皮肝穿刺胆管造影
• （percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）
• 在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。

• 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。

另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）或置放胆管内支架用作治疗。

• 内镜逆行胰胆管造影
• （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）
• 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。

造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。

• ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。

• 术中及术后胆管造影
• 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。

• 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。

• 核素扫描检查
• 静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪（SPECT）定时记录行动态观察。

胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。

• 胆道镜检查
• 术中胆道镜检查适用于：
• ①疑有胆管内结石残留；
• ②疑有胆管内肿瘤；
• ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
• 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。

术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。

内窥镜下括约肌切开术
通过壶腹从胆总管内取出结石

• CT, MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）
• 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小 ，胆管梗阻的水平 ，以及胆囊病变等。CI 及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。

MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。

• 第三节
• 胆道畸形

• 胆道闭锁
• 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占85%~90%。发病率女性高于男性。

• 病 因
• 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说：
• ①先天性发育畸形学说
• ②病毒感染学说

• 病 理
• 胆管闭锁所致梗阻性黄疽，可致肝细胞损害，肝脏因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。

• 大体类型主要分为三型：
• Ⅰ型 完全性胆管闭锁
• Ⅱ型 近端胆管闭锁，远端胆管通畅
• Ⅲ型 近端胆管通畅，远端胆管纤维化
• 以Ⅰ、Ⅱ型常见。

• 临床表现
• 黄疸：梗阻性黄疽是本病突出表现。
• 营养及发育不良
• 肝脾肿大：是本病特点。

• 诊 断
• 凡出生后1~2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊：
• ①黄疽超过3~4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗试验无反应；血清胆红素动态观测呈持续上升，且以直接胆红素升高为主；

• ②十二指肠引流液内无胆汁；
• ③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；
• ④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；
• ⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。

超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右）或显示为小胆囊（胆囊长径≤15mm）（左）

• 手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状.
• 图片参考：MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.

• 治 疗
• 手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。

• 手术方式选择：
• ①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。
• ②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。
③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。

• 先天性胆管扩张症
• 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在儿童期发病。

• 病 理
• 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型：
• Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。
• Ⅱ型：憩室样扩张。
• Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。
• Ⅳ型：肝内外胆管扩张。
• Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。

• 临床表现
• 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。

• 诊 断
• 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。

• 先天性胆总管囊肿
• MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张胆总管相通。

• 治 疗
• 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。

胆道疾病(二)

胆 石 病

• 胆石的类型：
• 胆固醇结石
• 胆色素结石
• 混合性结石

• 胆囊结石
• 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。
• 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。

5.胆囊结石的临床表现
（1）静止型胆囊结石：无症状
（2）典型症状：胆绞痛（只有少数人）
其他常表现为：急性、慢性胆囊炎
① 胆绞痛：并向右肩背部放散，同时伴有恶心，呕吐等消化道症状
② 上腹隐痛：消化不良
③ 胆囊积液
④ 其他：
A、黄疸：极少引起，轻
B、胆源性胰腺炎
C、十二指肠瘘
D、胆囊癌 等。

• 临床表现
• Mirrizi综合征

• 诊 断
• 病史
• 体检
• 特殊检查
– BUS（首选）
– CT
– 口服法胆囊造影

• 治 疗
• 胆囊切除是首选方法。
– 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)
– 小切口胆囊切除
• 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。

• 治 疗
• 无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。
• 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。
• 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。

• 胆管结石
• 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。
• 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。

• 病 理
• 胆管梗阻
• 继发感染
• 肝细胞损害
• 胆源性胰腺炎

• 临床表现
• Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。
• PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。
• 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。

• 诊 断
• 有典型Charcot三联征诊断不难如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。

• 治 疗
• 治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。

• 手术方式
• 胆总管切开取石＋T管引流
• 胆肠吻合术
• Oddi括约肌成形术
• 经内镜下括约肌切开取石术

• 肝内胆管结石
• 临床表现
• 无症状
• 可有胆管炎发作
• 并发症表现
– 肝脓肿穿破
– 化脓性胆管炎
– 胆汁性肝硬化、门脉高压

• B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石

• 治 疗
• 择期手术治疗原则
– 切除病变部位
– 取尽结石
– 充分胆道引流（解除狭窄）

• 手术方法
– 高位胆管切开取石
– 胆肠内引流
– 肝切除

• 后续治疗
• 溶石，取石；中医中药，排石

• 胆 道 感 染

• 急性胆囊炎
• 95％合并胆囊结石
• 病理
– 急性单纯性胆囊炎
– 急性化脓性胆囊炎
– 坏疽穿孔性胆囊炎
– 反复发作形成慢性胆囊炎改变

• 临床表现
• 腹痛
• · 消化道症状
• · 感染症状
• · 黄疸
• · Murphy’s sign
• · 腹膜炎

• 治 疗
• 非手术疗法
• 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染
• 控制病情后择期手术
• 手术疗法
– 适当选择手术时机
– 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）

• 慢性胆囊炎
• 急性胆囊炎的后果；70%~95％合并胆囊结石
• 临床表现
– 胆绞痛病史
– 右上腹痛
– 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石
• 治疗
– 胆囊切除术
– 胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗

• 急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)
• 原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
• 发病基础：胆道梗阻和细菌感染
• 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。

• 临床表现
• Charcoat 征+休克+精神症状（Reynold五联征）
• 腹膜炎征
• 可出现代谢性酸中毒、PO2低
• 诊断： Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109 /L

• 治 疗
• 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。
• 非手术治疗
• 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。
• 手术治疗
– 胆总管切开减压、T管引流
– PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）

胆 道 肿 瘤

• 胆囊息肉样病变
• 又称“胆囊隆起性病变”
• 分为两大类
– 肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。
– 非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。

• B超须了解：
– 息肉大小及增长快慢
– 数目
– 形状
– 部位

• 良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。

• 胆囊腺瘤
• 癌变率6%~36%。
• 临床表现与慢性胆囊炎相似。
• 确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。

• 胆囊癌
• 病因：和胆囊结石有关。
• 病理：
– 多发于胆囊体部、底部
– 腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％）
– 淋巴结转移和肝脏侵犯常见

• 临床表现
• 右上腹痛：67.7%
• 右上腹块：42.5%
• 黄疸：40.9%
• 其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血

• Nevin分期
• Ⅰ：局限于黏膜
• Ⅱ：侵犯黏膜和肌层
• Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯
• Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移
• Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移

• 治 疗
• 可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：
• Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除
• Ⅲ期：标准根治切除
• Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术
• （PD、半肝或中肝切除、右
• 三叶切除）
• 争取Ro根治切除

• 治 疗
• 姑息性治疗
• 胆道内引流术：
• 胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合
• 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术
• 胆道外引流术：
• 胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻

• 预 后
• 总5年生存率约 5%~12%
• 中山大学一附院3年生存率为 8.7%
• 根治性切除者3年生存率达 27.2%

• 日本Tsukada: （1996年）
• 根治性切除术5年生存率达 33 35 / 106 ）

• 胆管癌
• 有关疾病
– 胆管结石
– 原发性硬化性胆管炎
– 先天性胆管扩张
– 其他：中华支睾吸虫感染

• 转移途径
– 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移
– 淋巴转移常见，至肝门淋巴结
– 高位易侵犯门静脉
– 神经侵犯

• 临床表现
• 黄疸 90%~98%
• 大便灰白
• 胆囊可/不肿大 Murphy’s征(－)
• 肝大，门脉高压
• 胆道感染 36%

• 治 疗
• =上段胆管癌 胆管切除
• +肝门切除
• +半肝切除
• +方叶或尾叶切除

• =中段胆管癌 肿瘤局部切除
• 肝十二指肠韧带淋巴清扫
• 肝总管－空肠R-Y吻合术

• 治 疗
• =下段胆管癌
• 胰十二指肠切除术
• 手术死亡率 <10%
• 5年生存率 15%~20%
• 十二指肠乳头局部切除

• 手术方法
• 姑息性切除：切缘有肿瘤
• 治愈性切除：切缘无肿瘤*
• 扩大根治性切除：包括肝切除
• 尾叶切除
• 联合血管切除重建
• * 需等手术后病理诊断才能肯定

• 肝十二指肠韧带的清扫（“脉络化”）

• 肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）