食管鳞癌光镜、电镜、免疫组化.doc

目的 观察食管基底细胞样鳞状细胞癌（basaloidsquamous carcinoma,BSC）的组织学形态特征，探讨其诊断及鉴别诊断。方法 对 15 例 BSC 标本进行光镜、电镜及免疫组织化学 研究。结果 BSC 组织学有许多与涎腺腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma,ACC）相似的特征。但 BSC 癌细胞分化较低异型性较强，癌巢周围细胞呈栅栏状排列，肿瘤表面鳞状上皮常伴发原位癌或浅表浸润性鳞状细胞癌；偶见癌巢与表面鳞状上皮基底层相连、或偶见癌巢内形成鳞状细胞，或腺管样结构，这些与 ACC 不同。超微结构与 ACC 相似，但癌细胞分化更低，胞质内可见张力原纤维是与 ACC 不同之处。免疫组化结果：基底细胞样成分：CK（pan）15/15、EMA 15/15、CEA 6/15、S100 6/15、SMA 7/15 阳性，显示肿瘤含有上皮和肌上皮细胞。结论 BSC 是一种分化较低、侵袭性较强，有向腺样、鳞状及肌上皮细胞分化倾向，具有独特临床病理特征的恶性肿瘤，其组织学特征可作为病理诊断标准，超微结构及免疫组织化学特征可辅助鉴别诊断。Basaloid Squamous Carcinoma of the EsophagusImmunohistochemical,Light and Electron Microscopic Key words：Esophageal Neoplasm；Carcinoma Basasquamous；Immunohistochemistry 食管基底细胞样鳞状细胞癌是一种少见的恶性度较高的肿瘤，具有独特的临床病理特征，既往 文献 报导混乱，常将其误诊为食管腺样囊性癌。本文收集 15 例进行光镜、电镜及免疫组织化学观察，探讨其组织形态特征，明确诊断标准及鉴别诊断。1.1 材料 收集我院 2359 例手术切除食管癌标本中符合 BSC 形态的 15 例进行研究。其中女性 2 例，男性 13 例，年龄 5073 岁，平均 60 岁。随访仅 2 例术后存活 3 年以上，余均死于术后 2 年以内。1.2.1 光镜观察 石蜡包埋，HE 常规切片染色，经两位有经验的病理医师复查。1.2.2 电镜观察 15 例 BSC 标本中，取 5 例新鲜组织，经常规固定脱水包埋，超薄切片用醋酸铀及枸橼酸铅染色，日本 TEM1200 型透射电镜观察。1.2.3 免疫组化染色 15 例 BSC 标本制成厚 4m 的石蜡切片，以广谱角蛋白（cytokeratin,CKpan）、上皮膜抗原（EMA）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、S100 蛋白、癌胚抗原（CEA）、波形蛋白（vimetin）、嗜铬粒蛋白（CgA）、神经原特异性烯醇化酶（NSE）抗体经 SP 法作免疫组织化学染色。2.1 肉眼观察 15 例 BSC 中 4 例位于食管下段，11 例位于中段。肉眼髓质型 10 例，溃疡型 5 例，肿瘤最大径 46cm，平均 5cm。15 例肿瘤均浸润食管壁全层。2.2 病理组织学（1）肿瘤为基底细胞样癌巢在上皮下浸润。癌细胞呈圆或卵圆形，形态有异型，细胞浆较少，核大，深染或染色质呈细颗粒状，可见核仁，核分裂多。（2）癌细胞巢似腺样囊性癌，可呈大小不一的实性、筛状或梁索状，偶见灶性鳞状细胞或腺样结构。癌巢周围细胞常呈栅栏状排列，中心可见粉刺样坏死；癌巢内外均可见红染玻璃样变。（3）肿瘤表面鳞状上皮常伴发原位癌、异型增生，或浅表浸润性鳞状细胞癌，见图 13。2.3 超微结构 癌细胞呈多边形，胞质少，分化较低，含有少量线粒体、粗面内质网及张力原纤维。游离核糖体丰富。胞核大，圆、卵圆或不规则形，常染色质丰富，异染色质多少不一，可见 13 个核仁。在癌细胞巢中可见细胞间腺样腔隙（原始腺腔）与细胞外间隙，细胞间腔腔缘可见微绒毛，癌细胞间可见桥粒及连接复合体。细胞外间隙内含重叠基板样物。后者在癌细胞基底部和间质内亦可见到。癌细胞内未见神经分泌颗粒，见图 45。2.4 免疫组织化学 基底细胞样成分：CK、EMA 15 例均阳性，但 EMA 在切片中为部分阳性，CEA 6 例阳性。阳性细胞多在癌巢中心部而外周细胞阴性。S100 6 例阳性，呈核浆型染色，SMA 7 例阳性，为胞膜或伴浆型染色，vimetin、CgA、NSE 均阴性；鳞状细胞癌 CK、EMA 15 例皆阳性，CEA 5 例阳性，S100、SMA、vimetin、CgA、NSE 皆阴性，见图6。由于食管 BSC 病理形态与涎腺 ACC 有很多相似之处，既往对其认识不够明确，在 WHO食管肿瘤组织学分型中亦未被提出1，致使 文献 报道混乱。但近年有关报导已渐明确，发现许多食管 ACC 的报道实际皆为 BSC。食管 BSC 确是一组具有独特临床病理特征的实体，其生物学行为比ACC侵袭性强，病理形态符合Wain 1986年提出的发生在上呼吸道的BSC 2。食管 BSC 少见，本组在 2359 例食管癌中发现 15 例，占 0.64%。肿瘤多见于中老年人，好发食管中段。15 例肿瘤均侵及食管壁全层。本组观察 BSC 病理组织学确有许多与涎腺 ACC 相似的特征，肿瘤主要由基底细胞样癌细胞构成实性、筛状癌巢或梁索在表面上皮下浸润，癌巢中心可见粉刺样坏死，癌巢内外均可见红染玻璃样变物。这些与 ACC 尤其在实性型中都很相似，但发现 BSC 比 ACC 癌细胞分化低，异型性强，核分裂相多，癌巢周围常见癌细胞呈栅栏状排列，癌瘤表面鳞状上皮常见原位癌或是表浅浸润性癌，少数病例表面上皮无癌而呈鳞状上皮不典型增生。偶见基底细胞癌巢中有少许鳞状上皮或腺上皮分化，这些都与 ACC 不同。本组资料发现电镜下癌细胞分化较低，胞质内细胞器贫乏，在癌巢中可见披覆微绒毛的细胞间腔，并见桥粒及连接复合体，这些都是腺癌的特征性表现，但同时在胞质内又有张力原纤维，说明它与 ACC 不同，具有鳞状细胞分化的成分。免疫组织化学染色有的作者报导基底细胞样成分对 CEA、EMA 染色阴性3。另外有的作者报导基底细胞样成分对 CEA 和 SMA 染色皆阴性4，他们不但否定肿瘤内含有分泌性腺上皮细胞成分，同时亦否定了肌上皮细胞的存在，而认为 BSC 主要存在基底样和鳞状细胞癌两种肿瘤成分。本组在免疫组织化学中有不同的结果，显示出 CEA（6/15）、EMA（15/15）阳性，且 CEA 阳性细胞分布在癌巢中心，结合电镜所见，表示为分泌性腺上皮细胞特点；同时 SMA（7/15）、S100（6/15）阳性。阳性细胞主要分布在癌巢周围部分，表现为肌上皮细胞特点。文献有报道提出该肿瘤是来源于食管粘液腺末端闰管发生的 ACC5，6。亦有报道基底细胞样成分 CK19 阳性与正常鳞状上皮基底细胞 CK19 阳性表达一致3。本 研究 未发现肿瘤与粘液腺导管有关，却发现个别病例基底细胞样成分与表面上皮基底细胞相延续。据本组病理组织学、电镜和免疫组织化学观察结果，作者同意部分文献作者意见3，710，认为食管 BSC 来源于鳞状上皮基底细胞中幼稚的多潜能干细胞，它具有向腺上皮、鳞状上皮、肌上皮细胞多种细胞分化的能力。该肿瘤为一种分化较低（分化不明）具有独特临床病理特征的肿瘤，因其侵袭能力较一般食管鳞状细胞癌和 ACC 强，而又低于食管小细胞未分化癌4，因此鉴别诊断颇为重要。在鉴别诊断中，除 ACC 外，其他如低分化鳞癌、小细胞未分化癌等亦偶混淆，但根据本癌独特的病理组织学特征，结合临床即可作出正确诊断。利用电镜和免疫组织化学可进一步辅助鉴别诊断。