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1、编号____________________ 青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表 7/ 7 编号____________________ 调查单位/编号：__________________ 患者姓名：_______________________ 联系电话：_______________________ 特别提醒 1、皮疹呈对称性分布 2、年龄≥12岁
2、 3、必须做血常规和血清总IgE检查 4、病程＞2个月 填写说明 本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄≥12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。 注意事项 患者填写要求： 1、如实填写调查表“患者填写部分”； 2、填写过程请勿缺项漏项，不留空白； 3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“□”内填
3、写数字，在“________”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。 医生填写要求： 1、完整填写调查表首页的基本信息； 2、对患者进行指导、答疑； 3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正； 4、填写“医生填写部分”； 5、复核整个调查表，签名并填写日期。 编号____________________ 第一部分 患者填写部分 A、一般情况 A1. 性别：（1）男 （2）女
4、 □ A2. 出生日期：□□□□年□□月□□日 A3. 年龄（周岁）：□□岁 A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 □ A5. 身高：□□□厘米 A6. 体重：□□□公斤 A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 □ A8. 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 □ A9. 文化程度：（1
5、小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 □ A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 □ B、个人及家族过敏情况 B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾） 是 否 是 否 （1） 灰尘 （6） 潮湿环境 （2） 蒿草类 （7） 植物 （3） 猫毛 （8） 家居市场 （4） 狗毛 （9） 旅游 （5） 冷空气 （
6、10）其他，请具体指出 B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾） 是 否 是 否 （1） 鸡蛋 （7） 螃蟹 （2） 牛奶 （8） 谷物 （3） 虾 （9） 花生 （4） 羊肉 （10） 坚果 （5） 牛肉 （11） 刺激性调料 （6） 鱼 （12）其他，请具体指出 B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原检测，可跳过B4、B5题） 是 否 是 否 （1） 皮肤点
7、刺试验 （4）斑贴试验 （2） 皮内试验 （5）“生物共振法” （3） 静脉抽血查过敏原 （6）其他，请具体指出 B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单） 吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 （1） 屋尘螨 （10） 鸡蛋 （2） 艾蒿 （11） 牛奶 （3） 动物（猫毛，狗毛） （12） 虾 （4） 霉菌 （13） 羊肉 吸入过敏原
8、 是 否 食物过敏原 是 否 （5） 墙草 （14） 牛肉 （6） 花粉 （15） 鱼 （7） 柳树 （16） 螃蟹 （8） 杨树 （17） 谷物 （9）其他，请具体指出 （18） 花生 （19） 坚果 （20） 其他，请具体指出 B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ □ （1）基本符合 （2）部分符合 （3）不符合 C、发病相关因素 C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等
9、动物？（如选否，可跳至C3题） □ （1）是 （2）否 C2. 如果有，请指出家养动物的种类？ □ （1） 猫 （2）狗 （3）禽类 （4）其他，请具体指出_______________ C3. 您家里或工作的地方是否养植物？ □ （1）是 （2）否 C4. 您家里或工作的地方是否有地毯？
10、 □ （1）是 （2）否 C5. 您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？ □ （1）是 （2）否 C6. 您的住房环境？ □ （1）楼房 （2）平房 （3）地下室 （4）其他，请具体指出_____________ C7. 您居住的房屋近半年内是否有过装修？ □ （1）是 （2）否
11、 C8. 您近半年内是否有过搬家？ □ （1）是 （2）否 C9. 您平常吸烟吗？ □ （1）每日大于等于20根 （2）每日小于20根 （3）偶尔吸烟 （4）不吸烟 C10. 您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次15分钟以上的烟草烟雾环境）？ □ （1）是 （2）否 C11. 您觉得您饮酒后是否症状加重？
12、 □ （1）是 （2）否 （3）不饮酒 C12. 您洗澡的频率？ □ （1）每日2次或以上 （2）每日1次或隔日一次 （3）每周2次及以下 C13. 您是否有搓澡的习惯？ □ （1）是 （2）否 C14. 您是否有热水烫洗的习惯？
13、 □ （1）是 （2）否 C15. 您是否经常在洗完澡之后润肤？ □ （1）是 （2）否 C16. 您平常穿哪一类的衣服会觉得皮肤不适？ □ （1）羊毛 （2）化纤 （3）丝绸 （4）过紧衣物 （5）其他，请具体指出___________________________________ （6）均无明显不适 C17. 您感觉症状多发的季节
14、 □ （1）春季 （2）夏季 （3）秋季 （4）冬季 （5）换季，请具体指出___________ （6）无明确关系 D、 既往治疗情况 D1. 您平常是否有忌口？（如选否，可跳至D5题） □ （1）是 （2）否 D2. 您忌口多久了？ □ （1）3个月以下 （
15、2）3个月到半年 （3）半年到1年 （4）1年以上 D3. 您的忌口种类和效果？ 种类 效果 好 一般 不好 1） 2） 3） 4） D4. 谁让您忌口的？ □ （1） 自己决定忌口 （2）中医建议 （3）西医建议 （4）家人朋友建议 D5. 这次来看病之前曾看过多少家医院？ □ （1） 2家以下
16、 （2）3-5家 （3）6家以上 D6. 您更相信西医还是中医？ □ （1） 西医 （2）中医 （3）都相信 （4）都不相信 D7. 您曾经是否去“江湖郎中”或非正规“门诊”就诊？ □ （1） 是 （2）否 D8. 您是否担心外用激素的副作用？ □ （1）是 （2）否 D9. 您通过何种途径了解
17、到激素的副作用？ □ （1） 中医大夫告知 （2）西医大夫告知 （3）亲人朋友告知 （4）网络、报刊等媒介 （5）自身惧怕 D10. 在您以往的就诊中，有无忘记服药/外用药物的历史？ □ （1） 经常 （2）偶尔 （3）坚持规律治疗，从无忘记用药的历史 （4）从未规律用药 D11. 您是否知道规范治疗可达到很好疗效？ □ （1）是 （2）否
18、 第二部分 医生填写部分 E、诊断标准相关的临床特征（在相应栏内划勾） 临床特征 是 否 不确定 E1. 皮损对称分布 皮损部位 头颈部 前躯干 后躯干 上肢 下肢 会阴 E2. 病程大于6个月 E3. 皮肤瘙痒史 E4. 全身皮肤干燥（史） E5. 2岁前出现湿疹/皮炎 E6. 屈侧皮肤皮炎史（包括肘窝、膝窝、踝前及颈周） E7. 屈侧见湿疹（皮肤苔藓化） E8. 个人哮喘或过敏性鼻炎 E9. 三代以内的三级亲属中
19、特应性家族史 哮喘 过敏性鼻炎 特应性皮炎/湿疹 一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹） 二级亲属（叔侄、伯侄、姑侄、舅甥、姨甥、祖父母、外祖父母，孙子/女） 三级亲属（表、堂兄弟姐妹） E10. 鱼鳞病/掌纹症/毛周角化 E11. 毛周隆起 E12. 点刺/皮内过敏原皮试阳性 E13. 12岁前出现湿疹/皮炎 E14. 易患皮肤感染倾向（尤其是金葡菌和单纯疱疹病毒感染） E15. 易患非特异性手足皮炎倾向 E16. 乳头湿疹 E17
20、 唇炎 E18. 皮肤白色划痕 E19. 面部皮肤粗糙无光泽/面部红斑 E20. 白色糠疹（史） E21. 出汗时瘙痒 临床特征 是 否 不确定 E22. 对羊毛耐受性差 E23. 食物过敏 E24. 病情受环境（冷、热、干、湿、风）影响 E25. 病情受情绪（紧张、焦虑、烦躁）影响 E26. 复发性结膜炎 E27. Dennie-Morgan眶下褶痕 E28. 眶周黑晕 E29. 颈前褶皱 E30. 圆
21、锥形角膜 E31. 前囊下白内障 E32. 血清IgE水平升高 E33. 血清IgE数值（如有多次结果，填写最高值） E34. 血常规中嗜酸细胞百分比（如有多次结果，填写最高值） 其他症状/体征 是 否 不确定 E35. 荨麻疹/血管性水肿（史） E36. 盘状湿疹 E37. 耳周皲裂/湿疹（史） E38. 眼睑湿疹（史） E39. 头皮湿疹/糠疹 E40. 会阴部湿疹（史） E41. 汗疱疹（史） F、病情严重程度评分（湿疹面积及
22、严重度指数评分EASI为主） F1. 临床症状评分 0=无（仔细观察后也不能确定） 1=轻（体征存在，需仔细观察才能见到） 2=中（体征可立即看到） 3=重（体征非常明显） 红斑 浸润/丘疹 抓痕 苔藓化 头/颈 上肢 躯干 下肢 F2. 临床表现面积大小评分（皮损面积所占该部位面积的比例） 0=无皮疹 1=小于10% 2=10~19% 3=20~49% 4=50~69% 5=70~89% 6=90~100% 头/颈 上肢 躯干 下肢
23、 F3. 主观评分（近三天，0-10分） 瘙痒程度 无 可意识到/偶瘙痒 经常搔抓/但能忍受 明显意识到/经常搔抓 严重影响生活/频繁搔抓 持续瘙痒/无法入睡 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 睡眠减少程度 无影响 稍受困扰/基本不影响入睡 入睡受影响/但无早醒 入睡难/早醒明显 入睡难/夜间醒3-4次 几乎不能入睡 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G、调查小结 诊断：____________________ 调查者签名：______________ 调查日期：________________
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