final2013-9-18修改版——特应性皮炎流行病学调查表最终版.doc

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青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表

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调查单位/编号：__________________
患者姓名：_______________________
联系电话：_______________________
特别提醒
1、皮疹呈对称性分布
2、年龄≥12岁
3、必须做血常规和血清总IgE检查
4、病程＞2个月
填写说明
本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄≥12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。
注意事项
患者填写要求：
1、如实填写调查表“患者填写部分”；
2、填写过程请勿缺项漏项，不留空白；
3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“□”内填写数字，在“________”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。

医生填写要求：
1、完整填写调查表首页的基本信息；
2、对患者进行指导、答疑；
3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正；
4、填写“医生填写部分”；
5、复核整个调查表，签名并填写日期。

编号____________________

第一部分 患者填写部分
A、一般情况
A1. 性别：（1）男 （2）女 □
A2. 出生日期：□□□□年□□月□□日
A3. 年龄（周岁）：□□岁
A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 □
A5. 身高：□□□厘米
A6. 体重：□□□公斤
A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 □
A8. 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 □
A9. 文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 □
A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 □

B、个人及家族过敏情况
B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）

是
否

是
否
（1） 灰尘

（6） 潮湿环境

（2） 蒿草类

（7） 植物

（3） 猫毛

（8） 家居市场

（4） 狗毛

（9） 旅游

（5） 冷空气

（10）其他，请具体指出
B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）

是
否

是
否
（1） 鸡蛋

（7） 螃蟹

（2） 牛奶

（8） 谷物

（3） 虾

（9） 花生

（4） 羊肉

（10） 坚果

（5） 牛肉

（11） 刺激性调料

（6） 鱼

（12）其他，请具体指出
B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原检测，可跳过B4、B5题）

是
否

是
否
（1） 皮肤点刺试验

（4）斑贴试验

（2） 皮内试验

（5）“生物共振法”

（3） 静脉抽血查过敏原

（6）其他，请具体指出
B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单）
吸入过敏原
是
否

食物过敏原
是
否
（1） 屋尘螨

（10） 鸡蛋

（2） 艾蒿

（11） 牛奶

（3） 动物（猫毛，狗毛）

（12） 虾

（4） 霉菌

（13） 羊肉

吸入过敏原
是
否

食物过敏原
是
否
（5） 墙草

（14） 牛肉

（6） 花粉

（15） 鱼

（7） 柳树

（16） 螃蟹

（8） 杨树

（17） 谷物

（9）其他，请具体指出

（18） 花生

（19） 坚果

（20） 其他，请具体指出

B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ □
（1）基本符合 （2）部分符合 （3）不符合

C、发病相关因素
C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题） □
（1）是 （2）否
C2. 如果有，请指出家养动物的种类？ □
（1） 猫 （2）狗 （3）禽类 （4）其他，请具体指出_______________
C3. 您家里或工作的地方是否养植物？ □
（1）是 （2）否
C4. 您家里或工作的地方是否有地毯？ □
（1）是 （2）否
C5. 您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？ □
（1）是 （2）否
C6. 您的住房环境？ □
（1）楼房 （2）平房 （3）地下室 （4）其他，请具体指出_____________
C7. 您居住的房屋近半年内是否有过装修？ □
（1）是 （2）否
C8. 您近半年内是否有过搬家？ □
（1）是 （2）否
C9. 您平常吸烟吗？ □
（1）每日大于等于20根 （2）每日小于20根 （3）偶尔吸烟 （4）不吸烟
C10. 您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次15分钟以上的烟草烟雾环境）？ □
（1）是 （2）否
C11. 您觉得您饮酒后是否症状加重？ □
（1）是 （2）否 （3）不饮酒
C12. 您洗澡的频率？ □
（1）每日2次或以上 （2）每日1次或隔日一次 （3）每周2次及以下
C13. 您是否有搓澡的习惯？ □
（1）是 （2）否
C14. 您是否有热水烫洗的习惯？ □
（1）是 （2）否
C15. 您是否经常在洗完澡之后润肤？ □
（1）是 （2）否
C16. 您平常穿哪一类的衣服会觉得皮肤不适？ □
（1）羊毛 （2）化纤 （3）丝绸 （4）过紧衣物
（5）其他，请具体指出___________________________________ （6）均无明显不适
C17. 您感觉症状多发的季节 □
（1）春季 （2）夏季 （3）秋季 （4）冬季 （5）换季，请具体指出___________ （6）无明确关系

D、 既往治疗情况
D1. 您平常是否有忌口？（如选否，可跳至D5题） □
（1）是 （2）否
D2. 您忌口多久了？ □
（1）3个月以下 （2）3个月到半年 （3）半年到1年 （4）1年以上
D3. 您的忌口种类和效果？
种类
效果
好
一般
不好
1）

2）

3）

4）

D4. 谁让您忌口的？ □
（1） 自己决定忌口 （2）中医建议 （3）西医建议 （4）家人朋友建议
D5. 这次来看病之前曾看过多少家医院？ □
（1） 2家以下 （2）3-5家 （3）6家以上
D6. 您更相信西医还是中医？ □
（1） 西医 （2）中医 （3）都相信 （4）都不相信
D7. 您曾经是否去“江湖郎中”或非正规“门诊”就诊？ □
（1） 是 （2）否
D8. 您是否担心外用激素的副作用？ □
（1）是 （2）否
D9. 您通过何种途径了解到激素的副作用？ □
（1） 中医大夫告知 （2）西医大夫告知 （3）亲人朋友告知 （4）网络、报刊等媒介 （5）自身惧怕
D10. 在您以往的就诊中，有无忘记服药/外用药物的历史？ □
（1） 经常 （2）偶尔 （3）坚持规律治疗，从无忘记用药的历史 （4）从未规律用药
D11. 您是否知道规范治疗可达到很好疗效？ □
（1）是 （2）否

第二部分 医生填写部分
E、诊断标准相关的临床特征（在相应栏内划勾）
临床特征
是
否
不确定
E1. 皮损对称分布

皮损部位
头颈部

前躯干

后躯干

上肢

下肢

会阴

E2. 病程大于6个月

E3. 皮肤瘙痒史

E4. 全身皮肤干燥（史）

E5. 2岁前出现湿疹/皮炎

E6. 屈侧皮肤皮炎史（包括肘窝、膝窝、踝前及颈周）

E7. 屈侧见湿疹（皮肤苔藓化）

E8. 个人哮喘或过敏性鼻炎

E9. 三代以内的三级亲属中特应性家族史

哮喘
过敏性鼻炎
特应性皮炎/湿疹

一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）

二级亲属（叔侄、伯侄、姑侄、舅甥、姨甥、祖父母、外祖父母，孙子/女）

三级亲属（表、堂兄弟姐妹）

E10. 鱼鳞病/掌纹症/毛周角化

E11. 毛周隆起

E12. 点刺/皮内过敏原皮试阳性

E13. 12岁前出现湿疹/皮炎

E14. 易患皮肤感染倾向（尤其是金葡菌和单纯疱疹病毒感染）

E15. 易患非特异性手足皮炎倾向

E16. 乳头湿疹

E17. 唇炎

E18. 皮肤白色划痕

E19. 面部皮肤粗糙无光泽/面部红斑

E20. 白色糠疹（史）

E21. 出汗时瘙痒

临床特征
是
否
不确定
E22. 对羊毛耐受性差

E23. 食物过敏

E24. 病情受环境（冷、热、干、湿、风）影响

E25. 病情受情绪（紧张、焦虑、烦躁）影响

E26. 复发性结膜炎

E27. Dennie-Morgan眶下褶痕

E28. 眶周黑晕

E29. 颈前褶皱

E30. 圆锥形角膜

E31. 前囊下白内障

E32. 血清IgE水平升高

E33. 血清IgE数值（如有多次结果，填写最高值）

E34. 血常规中嗜酸细胞百分比（如有多次结果，填写最高值）

其他症状/体征
是
否
不确定
E35. 荨麻疹/血管性水肿（史）

E36. 盘状湿疹

E37. 耳周皲裂/湿疹（史）

E38. 眼睑湿疹（史）

E39. 头皮湿疹/糠疹

E40. 会阴部湿疹（史）

E41. 汗疱疹（史）

F、病情严重程度评分（湿疹面积及严重度指数评分EASI为主）
F1. 临床症状评分
0=无（仔细观察后也不能确定）
1=轻（体征存在，需仔细观察才能见到）
2=中（体征可立即看到）
3=重（体征非常明显）

红斑
浸润/丘疹
抓痕
苔藓化
头/颈

上肢

躯干

下肢

F2. 临床表现面积大小评分（皮损面积所占该部位面积的比例）
0=无皮疹
1=小于10% 2=10~19%
3=20~49% 4=50~69%
5=70~89% 6=90~100%
头/颈

上肢
躯干
下肢

F3. 主观评分（近三天，0-10分）

瘙痒程度
无

可意识到/偶瘙痒

经常搔抓/但能忍受

明显意识到/经常搔抓

严重影响生活/频繁搔抓

持续瘙痒/无法入睡
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

睡眠减少程度
无影响

稍受困扰/基本不影响入睡

入睡受影响/但无早醒

入睡难/早醒明显

入睡难/夜间醒3-4次

几乎不能入睡
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

G、调查小结
诊断：____________________
调查者签名：______________
调查日期：________________