海南省建设施工阶段监理建设资料用表(新).doc

施工阶段监理用表目录
会议签到表
一、A类表（施工承包单位用表）
A1工程开工复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4报验申请表
A5工程款支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/配件件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11工程签证及计量报审表
A12砼浇筑申请令
A13砼拆模申请令
A14施工现场质量管理检查记录
A14-1施工现场项目管理机构审查记录表
A15施工安全评价申请表
二、B类表（监理单位用表）
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
B7监理意见
B8监理报告
B9项目监理机构用人员配备表
B9-1总监理工程师任命书
B9-2总监理工程师代表授权书
B9-3材料见证员任命书
B10监理规划
B11监理实施细则
B12工程会议纪要
B13监理月报
B14监理日记
B15监理旁站记录表
B16建筑材料现场见证取样台账
B17施工安全检查表
B18监理单位工程监理评估报告
三、C类表（各方通用表）
C1监理工作联系单
C2工程变更单
C3设计交底及图纸会审纪要
四、D类表（检测及平行检验类表）
D1砼楼板厚度抽测报告
D2砼抗压强度回弹法检测记录表
D3测量放线检查表
D4检验批平行检验记录表 工程开工报告
会议签到表
编号：
会议名称

组 织 人

地 点

时 间
200 年 月 日
与会单位及人员签到
参加单位
参加人员签名
建设单位

监理单位

施工单位

其他单位

A1
工程开工/复工报审表

工程名称： 编号：
致：
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、(证明文件)

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
项目总监
日 期
A2
施工组织设计(方案)报审表

工程名称： 编号：
致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包单位(章)

项目经理

日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日 期
项目总监审核意见：

项目监理机构
项目总监
日 期

A3
分包单位资格报审表

工程名称： 编号：
致：
经考查，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部职责。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见

专业监理工程师
日 期
项目总监审核意见：

项目监理机构
项目总监
日 期
A4
报验申请表

工程名称： 编号：
致：
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

承包单位(章)

项目经理

日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A5
工程款支付申请表

工程名称： 编号：
致：
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共(大写) (小写： )现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位(章)

项目经理

日 期
A6
监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：
致：
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位(章)

项目经理

日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A7
工程临时延期申请表

工程名称： 编号：
致：
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1、工程延期的依据及工期计算。

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料：

承包单位(章)

项目经理
日 期
A8
费用索赔申请表

工程名称： 编号：
致：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额(大写) ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料：

承包单位(章)

项目经理

日 期
A9
工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号：
致：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位(章)

项目经理

日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A10
工程竣工报验单

工程名称： 编号：
致：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位(章)

项目经理

日 期
审查意见：
初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
项 目 总 监
日 期
A11
工程签证及计量报审表

工程名称

分部分项
工程名称

图 号

签证编号

事由：

内容：

业主单位代表：（签章）

年 月 日
监理单位代表：（签章）

年 月 日
施工单位代表：（签章）

年 月 日
A12
混凝土浇筑令

工程名称

浇筑部位

开始浇筑时间
月 日 时
砼强度设计等级
C
配合比通知单编号

设计坍落度
cm
项 目
水泥
砂
石
水
外加剂
粉煤灰

每m3干料用量

每盘实际用量

准备工作情况：
1、 钢筋己/未做隐蔽验收，报验单编号 。
2、 模板支撑牢固、板缝堵好，脱模剂涂刷，模内清理己/未做予检。
3、 水电及预埋件安装己/未完备。
4、 浇筑用水、电、马道、器械己/未完备。
5、 钢筋垫块己/未垫好，并经检查。

技术负责人（签字）： 项目经理部： 日期：200 年 月 日
审批意见：
同意/不同意浇筑。

专业/总监理工程师： 监理机构： 日期：200 年 月 日
A13
混凝土拆模申请令

工程名称： 编号：
致：
我方于 年 月 日完成 部位的砼浇筑，距今日已有 天，其设计强度等级为 C 。由同条件养护拆模试块或通过砼弹检测得出其目前强度值为 C 。对照规范要求满足拆模条件。
1、板最大结构跨度 m，砼强度已达到设计强度标准值的 %。
2、梁最大结构跨度 m，砼强度已达到设计强度标准值的 %。
3、悬挑构件最大结构跨度 m，砼强度已达到设计强度标准值的 %。
4、侧模拆除时砼浇筑完成时间不小于6小时，砼强度达到1.2N/mm2，保证其表面及棱角不因拆模而受损。
现申请 年 月 日开始拆模，请批准。

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：
同意/不同意拆模。

专/总监理工程师： 监理机构： 日期：200 年 月 日
A14
施工现场质量管理检查记录

开工日期：200 年 月 日
工程名称

施工许可证(开工证)

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

总监理工程师
(建设单位项目负责人) 年 月 日
A14－1
施工现场项目管理机构审查记录表
工程名称： 施工单位：
序号
姓 名
性别
职 称
职 务
岗位证件
名称
证件编号
到位
情况
一
质量管理体系
1

2

3

4

5

6

7

8

二
技术管理体系
1

2

3

4

5

6

7

8

三
质量保证体系
1

2

3

4

5

6

7

8

四
安全管理体系
1

2

3

4

5

A15
施工安全评价申请表
(第 阶段： )

工程名称

工程
地址

受监
编号

施工单位

负责人

电话

项目经理

电话

安全员

电话

形象进度

建筑面积
(m2)

层
栋

自检分项评分
得 分
自检分项评分
得 分
安全管理

施工用电

文明施工

物料提升机与外用电梯

脚手架

塔吊

基坑支护与模板工程

起重吊装

“三宝”、“四口”防护

施工机具

自检等级评定：

总分： 评定等级：
项
目
经
理
意
见

(公章)
签名： 年 月 日
公
司
意
见

(公章)
签名： 年 月 日
监
理
单
位
意
见

(公章)
签名： 年 月 日
安
全
监
督
站
意
见

(公章)
签名： 年 月 日
注：本表一式三份，安全监督站、施工、监理各一份

B1
监理工程师通知单

工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
B2
工 程 暂 停 令

工程名称： 编号：
致：
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B3
工程款支付证书

工程名称： 编号：
致：
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共(大写)
(小写： )。请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：

附件
1、承包单位的工程付款申请表及附件：
2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B4
工程临时延期审批表

工程名称： 编号：
致：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出
工程延期申请(第 号)要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B5
工程最终延期审批表

工程名称： 编号：
致：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出
工程延期申请(第 号)要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B6
费用索赔审批表

工程名称： 编号：
致：
根据施工合同条款 条的规定，你方提出
费用索赔申请第 号)，索赔(大写)
经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为(大写)

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B7
监 理 意 见

工程名称： 编号：
致：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
B8
监 理 报 告

工程名称： 编号：
致：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
B9
项目监理机构及人员配备表

工程名称： 编号：

致： (建设单位)

由我公司承担施工监理任务的 项目，己建立现场监理组织机构，现报上有关项目监理机构人员配备表及有关授权资料，请予核查。
序
姓 名
性别
专 业
职 称
本项目职务
岗位资格及证号
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

附件：
1、 总监理工程师任命书
2、 部监理工程师代表授权书
3、 材料见证员任命书
4、 项目监理机构人员证件复印件

监理单位：
日 期：

签 收 人：
日 期：

B9－1
总监理工程师任命书

工程名称： 编号：

致：

兹任命注册监理工程师 同志为 的项目总监理工程师，实行总监理工程师负责制，全权代表我司负责委托监理合同的履行，全面负责主持项目监理机构的工作。

授权人： 被授权人：
（监理单位法定代表人） （总监理工程师）

附：
项目总监姓名： 性别： 年龄
职 称： 监理工程师注册号：

监理单位：
日 期：
B9－2
总监理工程师代表授权书

工程名称：

致： （建设单位）

经公司同意，兹授权 同志为 项目的总监理工程师代表，按《建设工程监理规范》（GB50319—2000）3.2.3和3.2.4条规定，代表总监理工程师行使部分职责和权力。

授权人： 被授权人：
（项目总监理工程师） （总监理工程师代表）

附：
总监代表姓名： 性别： 年龄
职 称： 监理岗位证书证书号：

监理单位：
日 期：
B9－3
材料见证员任命书

工程名称：

致：

兹授权 同志担任 工程的材料见证员，全面负责本工程的材料见证取样试验工作。

授权人： 被授权人：
（监理单位法定代表人） （材料见证员）

附：
见证员姓名： 性别： 年龄
职 称： 见证员号：

监理单位：
日 期：
B10
项目名称：

工程建设监理规划

编 制：
审 核：
审 批：

监理单位：
编报时间：
报送单位：

项目名称：
B11

建设监理实施细则

编 制：
专业：
专业：
专业：
专业：
专业：
专业：
审 批：

监理机构：
编报时间：

B12
工地例会纪要
(编号： )
工程名称： 共 页
时间
200 年 月 日 时
地点

主持人

参加人员
建设单位

监理单位

施工单位

其它单位

会议内容：

建设单位代表
(签字)
监理单位总监
(签字)
施工单位项目经理
(签字)
其他单位
(签字)
B13
项目名称：

监 理 月 报