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1、堤基清理单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评定等级 主要工序 1 基面平整 2 一般工序 1 基面清理 2 施工单位 自评意见 各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为
2、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL17
3、6的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 基面清理工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 表层清理 堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净 2 堤基内坑、槽、沟、穴、等处理 按设计要求清理后回填、压实，并符合SL634-2012标准5. 0. 7条
4、的要求 3 结合部处理 清除结合部表面杂物，并将结合部挖成台阶状 一般项目 1 清理范围 基面清理包括堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.3～0.5m。老堤加高培厚的清理尚应包括堤坡及堤顶等 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见
5、 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 基面平整压实工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1
6、堤基表面压实 堤基清理后应按堤身填筑要求压实，无松土、无弹簧土等，并符合SL634-2012标准5.0.7条要求 一般项目 1 基面平整. 基面应无明显凹凸 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且
7、不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 土料碾压单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评定等级 主要工序 1 土料碾压 2 一般工序 1 土料摊铺 2
8、 施工单位 自评意见 各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为：
9、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 土料摊铺工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 土
10、块直径 符合SL634-2012标准表5.0.5-2的要求 2 铺土厚度 符合碾压试验或SL634-2012标准表5.0.5-2的要求；允许偏差为-5.0～0cm 一般项目 1 作业面分段长度 人工作业不小于50m；机械作业不小于100m 2 铺填边线超宽值 人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm 防渗体：0～10cm 包边盖顶：0～10cm 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
11、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 土料碾压工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年
12、 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 压实度或相对密度 符合设计要求和SL634-2012标准5.0.7条的规定 一般项目 1 搭接碾压宽度 平行堤轴线方向不小于0.5m；垂直堤轴线方向不小于1.5m 2 碾压作业程序 应符合SL260的规定 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
13、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 土料吹填单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～
14、20 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评定等级 主要工序 1 土料吹填 2 一般工序 1 围堰修筑 2 施工单位 自评意见 各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见
15、经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 围堰修筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施
16、工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 铺土厚度 符合SL634-2012标准表5.0.5-2的要求；允许偏差为+5.0～0cm 2 围堰压实 符合设计要求和SL634-2012标准5.0.7条中老堤加高培厚合格率要求 一般项目 1 铺填边线超宽值 人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm 2 围堰取土坑距堰、堤脚距离 不小于3m 施工单位 自评
17、意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日
18、土料吹填工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 吹填干密度a 符合设计要求 2 吹填高程 允许偏差为0～+0.3m 一般项目 1 输泥管出口位置 合理安放、适时调整，吹填区沿程沉积的泥沙颗粒无显著差异 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率
19、 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 a：除吹填筑新堤外，可不作要求。 堤身与建筑物结合单元工程施工质量验收
20、评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评定等级 主要工序 1 结合部填筑 2 一般工序 1 建筑物表面涂浆 2 施工单位 自评意见 各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为：
21、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176的规定。 注2：本
22、表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 建筑物表面涂浆工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 制浆土料 符合设计要求； 塑性指数Ip＞17 一般项目 1 建筑物表面清理 清除建筑物表面乳皮、粉尘及附着杂物 2 涂层泥浆浓度 水土重量比为：1:2.5～1:3.0 3
23、 涂浆操作 建筑物表面洒水，涂浆高度与铺土厚度一致，且保持涂浆层湿润 4 涂层厚度 3～5mm 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
24、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 结合部填筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 土块直径 ＜5cm 2 铺土厚度 15～20cm 3 土料填筑压实度 符合设计和SL634-2012标准表5.
25、0.7中新筑堤的要求 一般项目 1 铺填边线超宽值 人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
26、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 防冲体护脚单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评定等级 主要工序 1 防冲体抛投 2 一般工序 1 散抛石 2 石笼防冲体制备 3 预制防冲体制备 4 土工袋（包）防冲体制备 5 柴枕防冲体制备
27、 施工单位 自评意见 各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为：
28、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 散抛石工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 一般项目 石料的块径、块
29、重 符合设计要求 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章）
30、 20 年 月 日 石笼防冲体制备工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 钢筋（丝）笼网目尺寸 不大于填充块石的最小块径 一般项目 防冲体体积 符合设计要求；允许偏差为0～+10％ 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，
31、且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 预制防冲体制备工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工
32、程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 预制防冲体尺寸 不小于设计值 一般项目 预制防冲体外观 无断裂、无严重破损 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章）
33、 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 土工袋（包）防冲体制备工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测
34、记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 土工袋（包）封口 封口应牢固 一般项目 土工袋（包）充填度 70％～80％ 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
35、 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 柴枕防冲体制备工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 柴枕的长度和直径 不小于设计值 2 石料用量 符合设计要求 一般项
36、目 1 捆枕工艺 符合SL260的要求 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
37、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 防冲体抛投工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 抛投数量 符合设计要求，允许偏差为0～+10％ 2 抛投程序 符合SL260或抛投试验的要求 一般项目 抛投断面 符合设计要求 施工单位 自评意见
38、主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 沉排护脚单元工程
39、施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 工序名称、编号 工序质量验收评定等级 主要工序 1 旱地或冰上铺设铰链混凝土沉排铺设 2 水下铰链混凝土沉排铺设 3 旱地或冰上土工织物软体沉排铺设 4 水下土工织物软体沉排铺设 5 一般工序 1 沉排锚定 2 3 施工单位 自评意见 各工序施工质全部合格，其中优良工序占
40、 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位
41、单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 沉排锚定工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 系排梁、锚桩等锚定系统的制作 符合设计要求 一般项目 1 锚定系统平面位置及高程 允许偏差为±10cm
42、 2 系排梁或锚桩尺寸 允许偏差为±3cm 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
43、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 旱地或冰上铺设铰链混凝土块沉排铺设工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 铰链混凝土块沉排制作与安装 符合设计要求 2 沉排搭接宽度 不小于设计值 一般项目 1 旱地沉排保护层厚度 不小于设计值
44、 2 旱地沉排铺放高程 允许偏差为±0.2m 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为：
45、 （签字，加盖公章） 20 年 月 日 水下铰链混凝土块沉排铺设工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 铰链混凝土块沉排制作与安装 符合设计要求 2 沉排搭接宽度 不小于设计值 一般项目 1 沉排船定位 符合设计和SL260的要求 2 铺排程序
46、 符合SL260的要求 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公
47、章） 20 年 月 日 旱地或冰上土工织物软体铺设工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 沉排搭接宽度 不小于设计值 2 软体排厚度 允许偏差为±5％设计值 一般项目 1 旱地沉排铺放高程 允许偏差为±0.2m 2 旱地沉排保护层厚度 不小于设计值
48、 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年
49、 月 日 水下土工织物软体沉排铺设工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序编号 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 20 年 月 日～20 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率（%） 主控项目 1 沉排搭接宽度 不小于设计值 2 软体排厚度 允许偏差为±5％设计值 一般项目 1 沉排船定位 符合设计和SL260的要求 2 铺排程序 符合SL260的要求 施工单位 自评意
50、见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 20 年 月 日 砂（石
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