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1、 单位工程结构实体质量监督抽测申报表 JC1-1 项目名称 建筑面积 建设单位 结构类型 检测单位 结构层数 施工单位 项目经理 监理单位 项目总监 申报部位 地下室（√ ） 中间（ ） 主体（ √ ） 结构实体质量监督抽测申报条件 施工单位检查记录 检查内容 1、是否已办理工程质量监督注册手续 已办理 2、现场工程实体施工形象进度 主体封顶 3、两块检测报告（标养、同条件
2、代表部位 合格 4、施工单位自测资料、结果是否符合要求 符合要求 5、基础、主体工程施工过程中出现各类问题(如试块强度不合格)的处理情况 ／ 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 注：1、低、多层建筑的主体结构应封顶，五层(冬期施工三层)楼面以上已有砼试块同条件检测报告； 2、施工单位结构实体自查项目、数量符合有关规定； 3、申报表加盖项目部（监理部）章，申报表连同结构实体自查资料一起报监督站检测科。 工程实体质量自检评定表 工程名称 监督注册号 检查项目
3、 检查构件层次 及部位 设计值 检 查 结 果 评 定 现 浇 混 凝 土 强 度 (Mpa) 1、设计强度等级C35检查构件 9 个 合格率 100% 2、设计强度等级C30检查构件 45个 合格率 100% 3、设计强度等级 检查构件 个 合格率 现 浇 混 凝 土 钢 筋 保 护 层 厚 度 (mm) 1、实测梁 个构件,共 点,合格 点,最大 偏差(正/负) 2、实测板 72 个构件,共 432 点,
4、合格 422 点,最大 偏差(正/负) 8,-5 3、共测 个构件,共 点,合格 点, 合格率 97.7% 构 件 几 何 尺 寸 (mm) 板厚 一至十八层 实测板 72 个构件, 合格板 72 个构件 净高 共测 18 个自然间,最大偏差(正/负) +6，0 ,极差 6 轴距 共测 18 个自然间,最大偏差(正/负)6/0 ,极差 6 柱 共测 个构件,合格 个 墙 共测
5、个构件,合格 个 梁 共测 个构件,合格 个 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 工程实体质量自检评定表 工程名称 监督注册号 检查项目 检查构件层次 及部位 设计值 检 查 结 果 评 定 现 浇 混 凝 土 强 度 (Mpa) 1、设计强度等级C35检查构件 9 个 合格率 100% 2、设计强度等级C30检查构件 45个 合格率 100% 3、设计强度等级 检查构件 个 合格率
6、 现 浇 混 凝 土 钢 筋 保 护 层 厚 度 (mm) 1、实测梁 个构件,共 点,合格 点,最大 偏差(正/负) 2、实测板 72 个构件,共 432 点,合格 418 点,最大 偏差(正/负) 8,-5 3、共测 个构件,共 点,合格 点, 合格率 96.8% 构 件 几 何 尺 寸 (mm) 板厚 一至十八层 实测板 72 个构件, 合格板 72 个构
7、件 净高 共测 18 个自然间,最大偏差(正/负) +7，0 ,极差 7 轴距 共测 18 个自然间,最大偏差(正/负) 6/0 ,极差 6 柱 共测 个构件,合格 个 墙 共测 个构件,合格 个 梁 共测 个构件,合格 个 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 检 测 部 位 设计值 回 弹 值 平均值 推定值 1 2 3 4 5 6 7 8
8、 9 10 11 12 13 14 15 16 （Mpa）
9、 备注:如:测试角度(水平、向上、向下)；表面状态（侧面、顶面、底面）；回弹仪（型号、编号） 。 监理单位见证人： 施工单位测试人：
10、 测试日期： 年 月 日 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 7#楼 检 测 部 位 设计值 回 弹 值 平均值 推定值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （Mpa） 五层7~8/H C30 39 35 38 40 38 35 40 37 39 40 37 35 35 40 40 39 37.9 五层13/V~N 40 35 40 38 37 36 39 39 37 35 37 40
11、39 35 37 42 37.9 五层29/ U~M 35 40 36 38 40 40 38 39 36 35 36 40 39 35 38 39 37.8 六层14~15 /U C30 40 37 35 38 38 35 36 39 40 38 40 38 35 35 38 40 37.6 六层10/H~E 36 35 35 39 38 35 39 39 38 37 39 35 38 38 40 39 37.5 六层13~14/1/V 38 35 39
12、 36 36 39 40 36 35 35 38 36 36 37 35 38 36.8 七层2/H~E C30 39 36 40 35 38 36 40 35 36 37 36 35 37 37 39 38 37.1 七层28-29/M 40 38 36 37 36 38 38 36 38 37 38 37 36 39 38 37 37.4 七层3-4/1/V 37 35 39 39 40 38 38 36 40 39 35 35 40 36 40
13、38 37.8 八层13-15/E C30 39 37 40 37 37 38 40 40 38 39 37 37 37 38 37 39 38.1 八层4/H~E 38 36 39 35 35 36 35 35 39 35 38 36 36 40 40 40 37.1 八层2/H~E 37 35 37 40 36 38 37 38 36 37 36 40 38 40 38 36 37.4 备注:如:测试角度(水平、向上、向下)；表面状态（侧面、顶面、底面）；回弹仪（型
14、号、编号） 。 监理单位见证人： 施工单位测试人： 测试日期： 年 月 日 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 7#楼 检 测 部 位 设计值 回 弹 值 平均值 推定值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （Mpa） 九层15/H-E C30 37 40 38 40 38 36 40 38 35 35 35 39 38 38 42
15、 36 37.8 九层1/V/3~4 38 40 39 37 38 38 37 35 37 38 39 36 36 43 36 38 37.8 九层17/ U-M 36 38 40 38 36 40 35 39 35 39 40 35 38 37 36 38 37.5 十层13~15 /E C30 40 36 40 38 40 38 42 36 38 35 40 38 37 40 36 39 38.3 十层16/U~M 39 36 36 37 39 43
16、 36 38 39 36 36 37 39 39 38 35 37.7 十层28/U-M 40 36 36 37 35 37 36 38 39 38 40 39 35 36 35 40 37.3 十一层2-4/E C30 35 38 39 40 36 40 36 39 38 40 39 35 35 38 38 35 37.6 十一层4-7/ E 39 35 35 35 39 39 38 35 37 39 35 38 38 40 39 39 37.5
17、十一层8/H-E 37 40 39 39 40 36 36 40 36 37 36 40 38 40 38 36 38.0 十二层29/U-M C30 39 40 38 36 40 35 37 36 40 35 40 40 38 40 39 39 38.3 十二层28/U-M 40 39 40 36 39 39 38 35 38 38 35 38 36 36 38 40 37.8 十二层28-30/E 37 39 35 35 38 39 35 39 40
18、39 35 37 38 36 40 36 37.4 备注:如:测试角度(水平、向上、向下)；表面状态（侧面、顶面、底面）；回弹仪（型号、编号） 。 监理单位见证人： 施工单位测试人： 测试日期： 年 月 日 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 7#楼 检 测 部 位 设计值 回 弹 值 平均值 推定值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （Mpa）
19、 十三层2/H-E C30 35 38 39 40 36 40 38 35 37 39 35 38 39 37 36 40 37.6 十三层14/U~P 37 36 40 36 40 39 39 35 40 40 36 39 36 39 35 39 37.9 十三层16/U~M 37 38 39 37 40 39 35 39 36 36 38 35 37 36 36 37 37.2 十四层17 /J~E C30 39 37 39 38 35 40 36 38
20、 35 38 39 37 40 38 39 36 37.8 十四层15~17 /E 37 39 39 36 39 36 36 40 38 38 39 38 35 39 36 40 37.8 十四层15~16 /P 36 35 38 39 40 38 37 37 38 39 39 36 39 35 37 37 37.5 十五层25~28/E C30 40 37 36 40 36 40 39 37 36 40 36 38 35 38 39 35 37.6
21、 十五层28/E~H 35 36 40 36 38 35 38 35 38 37 36 40 38 38 39 35 37.1 十五层30/E~H 37 38 37 36 40 38 36 40 35 37 37 37 38 35 40 36 37.3 十六层13~15/E C30 37 35 37 37 37 38 39 37 39 36 39 35 37 39 36 36 37.1 十六层15/E~J 39 38 35 39 40 36 36 37 36
22、 38 35 38 39 40 38 37 37.6 十六层7/H-E 39 38 36 39 36 36 39 40 36 40 38 38 39 36 40 39 38.1 备注:如:测试角度(水平、向上、向下)；表面状态（侧面、顶面、底面）；回弹仪（型号、编号） 。 监理单位见证人： 施工单位测试人： 测试日期： 年 月 日 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 7#楼 检 测 部 位 设计值 回
23、 弹 值 平均值 推定值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （Mpa） 十七层3-4/1/V C30 35 40 37 35 39 35 40 37 35 40 40 35 40 40 38 38 37.8 十七层3/1/V-Q 38 38 35 36 36 38 38 35 38 37 38 38 36 38 35 38 37.0 十七层2/H~E 39 37 40 40 37 39 37 40 3
24、7 39 40 37 39 39 40 38 38.6 十八层4-7 /E C30 38 36 38 36 36 38 36 38 38 36 40 38 36 40 40 37 37.6 十八层10-13/E 35 40 37 35 39 35 40 37 35 40 40 35 40 40 38 38 37.8 十八层7/H-E 38 38 35 36 36 38 38 35 38 37 38 38 37 38 35 38 37.1
25、 备注:如:测试角度(水平、向上、向下)；表面状态（侧面、顶面、底面）；回弹仪（型号、编号） 。 监理单位见证人：
26、 施工单位测试人： 测试日期： 年 月 日 附表二：钢筋混凝土保护层厚度检查表7#楼 结构类型 框剪 建筑面积（m2） 11548.78 检测方法 非破损法（√ ）局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 一层 现浇板 3/V-Q 15 15 18 18 19 15 17 一层 现浇板 4/V-N 15 18 14 19 21 15 22 一层 现浇板 2-4/E 15 13 18 18 21
27、 13 18 一层 现浇板 15/J~E 15 17 17 13 15 17 二层 现浇板 4/H-E 15 13 15 22 16 13 15 二层 现浇板 2~4/ E 15 20 17 16 19 20 17 二层 现浇板 28/E~J 15 17 18 14 17 18 二层 现浇板 25/F-B 15 22 23 19 15 22 23 三层 现浇板 4/V-Q 15 23 18 18 13 13 16 三层 现浇板 30/J-E 15 17 1
28、8 18 19 21 19 三层 现浇板 17~19/D 15 15 18 18 19 15 17 三层 现浇板 2/E~H 15 18 14 19 21 15 22 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表二：钢筋混凝土保护层厚度检查表 7#楼
29、 结构类型 框剪 建筑面积（m2） 11548.78 检测方法 非破损法（√ ）局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 四层 现浇板 3-4/1/V 15 13 18 16 19 21 22 四层 现浇板 4/H-E 15 21 18 19 13 14 四层 现浇板 28~30/E 15 10 19 22 21 23 22 四层 现浇板 30/J~E 15 18 15 16 14 22 21 五层 现浇板 13~15/E 15
30、 22 21 22 20 23 21 五层 现浇板 13/K~E 15 15 16 18 19 22 18 五层 现浇板 10-13/E 15 16 18 20 21 22 15 五层 现浇板 4-7/E 15 14 16 20 18 18 17 六层 现浇板 2~4/E 15 22 23 22 19 18 15 六层 现浇板 13/H~E 15 18 15 16 22 21 22 六层 现浇板 15/H~E 15 19 23 22 19 18 六层 现浇板
31、 29/U-M 15 18 18 15 16 17 15 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表二：钢筋混凝土保护层厚度检查表 7#楼 结构类型 框剪 建筑面积（m2） 11548.78 检测方法 非破损法（√ ）局部破损法（ ） 层次
32、 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 七层 现浇板 4-7/E 15 15 16 15 18 22 21 七层 现浇板 4/K-E 15 14 16 17 18 18 22 七层 现浇板 2/H-E 15 20 21 23 18 20 21 七层 现浇板 3/1/V-Q 15 19 23 16 18 16 八层 现浇板 4/K-E 15 16 21 20 18 19 20 八层 现浇板 4-7/E 15 18 22 20 21 22 八层 现浇
33、板 10/K-E 15 17 22 21 18 20 15 八层 现浇板 13/K~E 15 16 19 21 16 15 16 九层 现浇板 29/U-M 15 13 15 19 18 16 20 九层 现浇板 28/U-M 15 20 16 18 22 23 22 九层 现浇板 30/J-E 15 20 21 23 19 16 九层 现浇板 28/J-E 15 14 15 18 15 16 18 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实
34、测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表二：钢筋混凝土保护层厚度检查表 7#楼 结构类型 框剪 建筑面积（m2） 11548.78 检测方法 非破损法（√ ）局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 十层 现浇板 15~17/E 15 22 18 15 16 21 十层
35、现浇板 13/K-E 15 20 23 18 22 16 17 十层 现浇板 4-7/E 15 18 17 21 22 23 14 十层 现浇板 4/K-E 15 21 18 19 19 17 21 十一层 现浇板 19/H~E 15 15 18 14 18 21 13 十一层 现浇板 25/F-B 15 21 21 18 18 15 21 十一层 现浇板 20-23/B 15 19 20 19 21 16 16 十一层 现浇板 23/F~B 15 21 16 20
36、 18 15 14 十二层 现浇板 28-29/U 15 16 21 23 20 19 十二层 现浇板 28/U~M 15 22 16 17 15 15 21 十二层 现浇板 28-29/M 15 19 16 19 15 23 17 十二层 现浇板 26/J-E 15 22 14 15 18 17 18 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为
37、 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表二：钢筋混凝土保护层厚度检查表 7#楼 结构类型 框剪 建筑面积（m2） 11548.78 检测方法 非破损法（√ ）局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 十三层 现浇板 10-13/E 15 21 22 19 18 16 19 十三层 现浇板 4~7/E 15 22 20 21 15 15 十三层 现浇板 2~4/E 15 1
38、9 19 22 16 14 13 十三层 现浇板 2/ E-H 15 19 21 15 13 17 22 十四层 现浇板 10-13/E 15 13 16 18 19 15 十四层 现浇板 4/H~E 15 14 15 22 18 15 16 十四层 现浇板 25/F-B 15 19 19 14 17 16 23 十四层 现浇板 15~17/E 15 22 17 20 22 18 22 十五层 现浇板 13~15/E 15 15 18 21 18 18 22 十
39、五层 现浇板 4/V-N 15 17 16 18 22 19 14 十五层 现浇板 3/1/V-Q 15 22 18 19 18 23 18 十五层 现浇板 17~19/E 15 22 18 21 18 15 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表二：钢筋
40、混凝土保护层厚度检查表 7#楼 结构类型 框剪 建筑面积（m2） 11548.78 检测方法 非破损法（√ ）局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 十六层 现浇板 16-17/U 15 18 20 14 19 17 13 十六层 现浇板 28/U-M 15 22 19 23 16 14 14 十六层 现浇板 28/J-E 15 19 16 15 16 18 21 十六层 现浇板 17-19/E 15 13 20 14 22
41、 14 17 十七层 现浇板 2-4/E 15 14 14 23 15 20 14 十七层 现浇板 28/J-E 15 14 19 20 21 17 14 十七层 现浇板 28/U~M 15 18 18 13 22 15 十七层 现浇板 3/ 1/V-Q 15 13 18 20 21 14 十八层 现浇板 2/H~E 15 17 14 16 22 17 21 十八层 现浇板 10-13/E 15 16 19 18 15 20 19 十八层 现浇板 17/U-M
42、 15 19 19 16 18 14 13 十八层 现浇板 13/1/V-N 15 15 15 16 18 20 15 实测梁 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板 个构件，共 点，合格 点，最大偏差值 ； 共 测 个构件， 点，合格 点，合格率为 。 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表三：现浇板厚度检查表 序号 检测部位 （层数、轴线） 设计值 找平层厚度
43、 实测值 实测偏差 检测结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
44、 11 12 13 14 15 注：找平层与现浇板一次浇筑，需提供设计文件或施工方案等资料。 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表三：现浇板厚度检查表 7#楼 序号
45、 检测部位 （层数、轴线） 设计值 找平层厚度 实测值 实测偏差 检测结论 16 四层20-23/F-B 120 121 117 116 125 120 1 -3 -4 5 0 17 五层17-18/U-M 120 116 116 126 117 127 -4 -4 6 -3 7 18 五层16-17/U-M 120 117 127 126 126 128 -3 7 6 6 8 19 五层15-17/J-E 120 118 120 117 128 120 -2
46、 0 -3 8 0 20 五层10-13/K-E 120 128 123 129 129 124 8 3 9 9 4 21 六层3-4/1/V-Q 120 122 129 118 125 120 2 9 -2 5 0 22 六层2~4/H-E 120 129 125 126 122 121 9 5 6 2 1 23 六层4-7/H-E 120 128 117 117 125 118 8 -3 -3 5 -2 24 六层7-8/H-E 120
47、 119 126 129 128 119 -1 6 9 8 -1 25 七层15-17/J-E 120 124 126 125 126 119 4 6 5 6 -1 26 七层13-15/J-E 120 126 116 118 129 125 6 -4 -2 9 5 27 七层28-29/U-M 120 123 126 124 123 118 3 6 4 3 -2 28 七层23-25/F-B 120 127 122 124 125 118 7
48、 2 4 5 -2 29 八层13-15/K-E 120 117 120 128 117 122 -3 0 8 -3 2 30 八层10-13/K-E 120 126 124 116 127 118 6 4 -4 7 -2 注：找平层与现浇板一次浇筑，需提供设计文件或施工方案等资料。 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表三：现浇板厚度检查表 7#楼 序号 检测部位 （层数、轴线） 设计值 找平层厚度 实测值 实测偏差 检
49、测结论 31 八层16-17/U-M 120 124 122 128 122 122 4 2 8 2 2 32 八层18-21/W-P 120 128 127 126 119 126 8 7 6 -1 6 33 九层16-17/U-M 120 116 116 117 128 122 -4 -4 -3 8 2 34 九层15-17/J-E 120 127 121 126 120 120 7 1 6 0 0 35 九层28-30/J-E 120 123
50、 125 124 126 117 3 5 4 6 -3 36 九层26-28/J-E 120 128 120 127 121 126 8 0 7 1 6 37 十层16-17/J-E 120 125 121 116 119 126 5 1 -4 -1 6 38 十层2-4/H-E 120 116 128 119 119 124 -4 8 -1 -1 4 39 十层4-7/H-E 120 120 123 124 119 116 0 3 4 -1
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