质量技术监督行政执法文书.docx

第一章

行 政 处 罚

全宗名称
×××质量技术监督局
档案类别
行政处罚案件卷宗
案件名称

处

理

结

果

办案日期
立案日期　　年　　月　　日
结案日期　　年　　月　　日
保管期限

本卷共　　　　件　　　　页
归档号

立卷人

全宗号
目录号
案卷号

卷 内 文 件 目 录
顺
序
号
文　　号
文 件 名 称
日　期
页　号
备　注

质 量 技 术 监 督
案 件 受 理 记 录
　　　　　　　　　　　　　　受理号：
案件来源

当事人

受理时间
年　　　月　　　日　　　时　　　分
案
情
摘
要

拟
办
意
见

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
承
办
机
构
意

见

审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

质 量 技 术 监 督
立 案 审 批 表
　　　　　　　　　　　　　　（　　）质监立字〔　　〕号
案　　由

案
情
摘
要

承
办
人
意
见

承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
承
办
机
构
意
见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
审
批
意
见

审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质 量 技 术 监 督
现 场 检 查 笔 录
共　页第　页
被检查单位（人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
营业执照或其他资质证明：　　　　 　　　编号：　 　　 　　
组织机构代码（身份证）号：　　　　　　　　　　　　　 　　
地址：　　　　　　　　　　　　　　　　电话：　　　　 　　
法定代表人（负责人）：　　　　　性别：　　　职务：　　　　
检查时间：　 　年　 　月　 　日　　时　　分至　　时　　分
检查场所：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
检查情况：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　

被检查单位（人）签署意见并签字：

执法检查人员（签字）：
记录人员（签字）：　　　　　　　有关见证人员（签字）：
质 量 技 术 监 督
调 查 笔 录
共　页第　页
时间：　 　年　 　月　 　日　 　时　 　分至　 　时　 　分
地点：　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
调查人员：　　　　　　　　　　　　　　记录人员：　　 　　
被调查人：　　　　性别：　　　年龄：　　　职务：　　　 　
证件名称：　　　　　编号：　　　　　　　　电话：　 　　　
地址（住址）：　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　
工作单位：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
调查记录：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　

被调查人签署意见并签字：

调查人员（签字）：　　　　　　　记录人员（签字）：质 量 技 术 监 督
笔 录 页
共　页第　页

签字：

质 量 技 术 监 督
通 知 书
被通知单位（人）

通知事由

应到时间
年　　　月　　　日　　　时　　　分
应到处所

联系电话

联系人

应
提
供
的
材
料

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。授 权 委 托 书

委托单位（人）：　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　
地址（住所）：　　　　 　　　　联系电话：　　　　　　 　　
法定代表人（负责人）：　　　　职务：　　　联系电话：　　　
受委托人姓名：　　　　 　　　身份证号码：　　　 　　 　　
工作单位（住址）：　　　 　 　职务：　　　联系电话：　　　
现委托上列受委托人在我单位因　　　　　　 　　一案中，作为我方代理人。
委托权限：　　　　 　　
委托期限：　　　　 　　

委托人（签字）：

（单位印章）
年　　月　　日

注：委托权限一般为：接受调查、提供证据材料、代为签收法律文书及材料、申请回避权、陈述权、申辩权、申请听证权、以及可以代理的其他事项由授权人自定）。

质 量 技 术 监 督
取 证 单
证据名称

取证时间

取证地点

取证人

提供人

（证　据　粘　贴　处）
告知：1、如果属于当事人或者知情人（组织）提供的，提供人签字后表示已经确认本证据单上的证据材料是其提供的，保证所提供的证据材料以及所证明的事实是真实的，并承担相应的法律责任。
2、本件非原件的，本件上应由原件持有人签字（盖章）确认与原件无误。
3、证据应有提供人签署意见并签名盖章。
质 量 技 术 监 督
监 督 检 查 抽 样 单
被
检
查
单
位
单位名称

地　　址

邮编

负 责 人

职 务

电话

被
抽
样
产
品
情
况
产品名称

型号规格

生产企业

生产日期
或出厂批号

产品执行
标准编号

产品等级

包装方式

产品生产许可证编号：
产品质量认证编号：
是否为合格待销产品：　　　　　　　　□是　　　　□否
抽
样
及
样
品
情
况

抽样方法
□按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）：
□按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）：
样本量

检验样本数量

备用样本数量

抽样基数

样本等级

抽样地点

抽样样品是否要求返还　　　　　　　　□是　　　　□否
封
样
情
况

包装方式

封条数量

备用样本
封存地点

封条部位

抽样人：
（印章）
年 月 日
对抽样过程和上述内容有无异议？

供样人：
（印章）
年 月 日
备注

本文书一式三份。副本送达当事人，副本随检验委托书交检验机构，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
检验（检定）（鉴定）委托书
（　　）质监检（鉴）委字〔　　〕　　号
委托人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
受委托人：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
委托事项：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
委托人委托受委托人对下列产品进行检验（检定）（鉴定）。
样品名称
规格型号
等 级
适用标准或规程
样品数量
检验项目
备注

1．委托人应当提供检验（检定）（鉴定）所需样品；
2．委托人应当按时收取检验（检定）（鉴定）报告，并按双方约定交纳费用；
3．受委托人应当按委托人的要求进行检验（检定）（鉴定），并于年月日前提交检验（检定）（鉴定）报告一式份；
4．受委托人不能按时完成委托的检验（检定）（鉴定）工作，或者提供不真实的检验（检定）（鉴定）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任。

委托人印章　　　　　　　　　　受委托人印章
年　　月　　日　　　　　　　　　年　　月　　日
本文书一式两份。副本交受委托人，正本行政部门存档
质 量 技 术 监 督
检验（检定）（鉴定）结果告知书
（　　）质监检（鉴）告字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　　：
你（单位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
经　　　　　　　　检验（检定）（鉴定），被判定为　　　产品。
你（单位）如对该检验（检定）（鉴定）结果有异议，请在接到本告知书之日起　　　内，依法向我局或者　　　提出书面复检申请。逾期即视为放弃该权利。
特此告知

附：检验（检定）（鉴定）报告
报告编号：

（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
特种设备安全监察指令书
（　　）质监特令〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　　：
经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：

上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第　　条　　 　

的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十八条、　 　　　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，
　 　　　　　　　　　 　　　　责令你单位（个人）于　　年

　　月　　日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：　　

如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向　　
　　　　　　　　申请行政复议，或者于3个月内向　　 　　　
人民法院提起行政诉讼。复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
特种设备安全监察员签名：
被检查单位（负责人）签名：

（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）
年　　月　　日
备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
质 量 技 术 监 督
责 令 改 正 通 知 书
（　　）质监责改字〔　　〕　　号

当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
主体资质证明：　　　　　　　　　编号：　　　　　 　　　　
组织机构代码（身份证） 号：　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人（负责人）：　　　　　性别：　　　职务：　　　　
地址（住址）：　　　　　　　　　邮编：　　　电话：　　　　
你（单位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

的行为，已违反了《　　　　 　　　　　　》第　　条第　　款
第　　项的规定。
根据《　　　　　　》第　　条第　　款第　　项的规定，责令你（单位）于　　年　　月　　日前改正上述违法行为。

（印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行政案件证据质证通知书
（　　）质监证通字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　　：
你（单位）因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，
被我局依法立案调查，在调查取证程序中，我局已获取附件所列证据，根据《湖南省行政程序规定》第七十一条规定，现通知你（单位负责人）于　　年　　月　　日前对附件所列证据发表质证意见，逾期未发表意见，视为你（单位）对所列证据予以认可，我局将直接采信该证据。
如需委托人代理质证，应提交委托人授权书和受委托人身份证明。

应到处所：　　　　　　　　　　　　　　　
联系人：　　　　　　联系电话：　　　　　

附件：证据目录（编号　　　　）

承办机构印章
年　　月　　日
附件：
行 政 证 据 目 录
编号：
序号
证 据 名 称
证 据 种 类
证 据 件 数
证据页数
1

本通知一式二份。正本送当事人，副本存案卷。
质 量 技 术 监 督
案件调查终结报告
共　页第　页

案由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
当事人基本情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

案情及违法事实：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

证明对象及证据材料：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

定性及处罚依据：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

拟处理意见（含自由裁量理由）：　　　　　　　　　　　　　　

案件承办人（签字）：　　　　　承办部门负责人（签字）：

年　　月　　日　　　　　　　　　年　　月　　日

质 量 技 术 监 督
案 件 初 审 意 见 表
案　　由

立案时间

调查终结时间

交审时间

初审内容
初审意见
具体建议
所办案件是否具有管辖权
是/否

违法主体认定是否正确
是/否

办案程序是否符合法定要求
是/否

案件事实是否清楚，证据是否确凿、充分，执法文书是否规范
是/否

适用法律依据是否准确
是/否

行政处理建议是否合法、适当
是/否

处罚裁量是否合理、公正
是/否

是否涉嫌犯罪需要移送司法机关
是/否

初审意见和建议：

案审办负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
案件承办机构意见：

负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质 量 技 术 监 督
案 件 审 理 记 录
共　页第　页

案由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
审理时间　 　年　 　月　 　日　　时　　分至　　时　　分
审理地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
主持人：　　 　　　　职务：　　　　　　记录人：　　　　　
审理人员姓名及职务：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

列席人员姓名及职务：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
审理记录：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

审理人员（签字）：　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　
质 量 技 术 监 督
行 政 处 罚 告 知 书
（　　）质监罚告字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　　：
经我局调查、审理确认，你单位）　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　。
上述行为已违反了《　　　　　　　　　　》第　　条第　　款第　　项的规定，根据《　　　　　　　》第　　条第　　款第　　项给的规定，拟予以下行政处罚：　　　　　　　 　　　

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你（单位）有陈述申辩的权利、申请举行听证的权利（根据《湖南省行政处罚听证程序规定》第七条，申请听证仅适用于责令停产停业、吊销许可证、对法人或其它组织处2万元以上罚款或对公民处1000元以上罚款的案件）。你（单位）可于收到本告知书之日起　　日内向本局进行陈述申辩，如符合听证条件，于3日内提交听证申请，逾期视为你（单位）放弃上述相应权利。

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
陈 述 申 辩 笔 录
共　页第　页
陈述申辩人：　　　　　　　　　工作单位：　　　　 　　　　
职务：　 　　　性别：　　 　年龄：　　　电话：　　　 　　
陈述申辩主要内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

陈述申辩人对上述笔录确认无误后签章：
　　年　　月　　日
记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
质 量 技 术 监 督
行政处罚案件听证通知书
（　　）质监听字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　：
你（单位）于　　　年　　月　　日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于　　　年　　月　　日时公开（不公开）举行听证会。请你（单位）凭本通知准时参加，若无正当理由不出席听证的，视为撤回听证申请。
听证会地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
经本机关负责人指定，本次听证会由　　　　　担任听证主持人。
请你（单位）作好以下准备：
1、携带有关证据材料；
2、如需要委托代理人的，应填写授权委托书，并携带委托代理人身份证件；
3、如申请听证主持人回避，请于听证会开始前提出回避申请。

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行政处罚案件听证笔录
共　页第　页

案由：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　
时间：　 　年　 　月　 　日　 　时　 　分至　 　时　 　分
地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
主持人：　　 　　　　职务：　　　　　　记录人：　　　　　
当事人：　　 　　　　　法定代表人（负责人）：　　 　　　
委托代理人：　　 　　　工作单位：　　 　　　　　　 　　　
委托代理人：　　 　　　工作单位：　　 　　　　　　 　　　
案件承办人员：　　 　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　
记录如下：　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　

当事人及委托代理人对以上记录的意见：　　　　　　　 　　　

当事人及委托代理人（签字）：
案件承办人员（签字）：
其他听证参加人员（签字）：

质 量 技 术 监 督
行政处理决定审批表
案　　由

作出处理
决定类别
□依法给予行政处罚　　　　□不予行政处罚
□案件移送　　　　　　　　□提出行政建议
行政处罚是否
经过重新审理
□当事人未提出陈述、申辩或者听证申请
□案件经复核（听证）并重新审理
当事人主要
违法事实及
案审委处理
意见和理由

案件承办部门负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
案审办
意见

案审办负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
案审委
意见

案审委主任委员：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
行政机关
主要负责人
意见

审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质 量 技 术 监 督
行 政 处 罚 决 定 书
（　　）质监罚字〔　　〕　　号

当事人：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
营业执照或其他资质证明：　　　　 　　　编号：　　 　　　
组织机构代码（身份证）号：　　　　　　　　　　　 　　　　
法定代表人（负责人）：　　 　　　性别：　　 　职务：　　　
地址（住址）：　　　　　　　　　　　　　　电话：　　　　　
违法事实：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

主要证据：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

你（单位）上述行为已违反了《　　　　　　　》第　　条第　　款第项的规定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　，属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　违法行为。
依据《　　　　　》第　　条第　　款第　　项的规定：　　。
本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
你（单位）收到本决定书之日起十五日内，将罚没款缴到
　　　　　　　　　　银行，帐号：　　　　　　。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
如对本行政处罚决定不服，可于收到本决定书之日起六十日内向　　　　　质量技术监督局或者　　　　　人民政府申请复议，也可以于三个月内依法向　　　　　人民法院提起行政诉讼。

（单位名称并加盖印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。

质 量 技 术 监 督
当 场 处 罚 决 定 书
（　　）质监当罚字〔　　〕号
当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
营业执照或其他资质证明：　　　　　编号：　　　　组织机构代码（身份证）号：　　　　　
法定代表人（负责人）：　　　　　　　　性别：　　　　　　　　职务：　　　 　　　　　　
地址（住址）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：　　　　 　　　　　
你（单位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
违反了《　　　　　　　》第　　条第　　款　　项的规定，依据《　　　　　　　　　　　》第　　条第　　款第　　项的规定，决定给予下列行政处罚：
1．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
罚款按下列第项方式缴纳：
1．当场缴纳。
2．自即日起十五日内将罚款交到　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　银行
帐号：　　　　　　　　　　　　　。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
如对本决定不服。可于接到本决定书之日起六十日内，向　　　　　　　质量技术监督局或者　　　　　人民政府申请行政复议，也可以于三个月内依法向　　 　　　人民法院提起行政诉讼。

处罚地点：　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
当事人签收：　　　　　　 　　　　签收日期：　　年　　月　　日
执法人员（签字）：　　　　　　　

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
不予行政处罚决定书
（　　）质监不罚字〔　　〕　　号

当事人：　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
营业执照或其他资质证明：　　　 　　　　编号：　　 　　　
组织机构代码（身份证）号：　　　　　　　　　　　 　　　　
法定代表人（负责人）：　　 　　　性别：　　 　职务：　　　
地址（住址）：　　　　　　　　　　　　　　电话：　　　　　
违法事实及证据：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

违反的法律法规规章：　　　　　　　　　　　　　　 　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　不予行政处罚的理由：　　　　　　　　　　　　　　 　　　　

不予行政处罚的依据和决定：　　　　　　　　　　　 　　　　

对本决定不服的，可以在接到本决定书之日起六十日内，向
　　　　　质量技术监督局或者　　　　　人民政府申请行政复议；也可以在三个月之内向　　　　　人民法院提起行政诉讼。

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达当事人，正本行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行 政 执 法 建 议 书
（　　）质监建字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　：
我局在　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　。
根据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
规定，特建议　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　。　

此致
附：相关材料份　　页

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达被建议部门，正本建议部门存档。
质 量 技 术 监 督
案　件　移　送　书
（　　）质监案移字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　　：
我局在查处　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　案件中，
发现　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　

　　　　　 　　　　　　。
根据《　　　　　　　　　　　》第　　条　　款规定，现将该案移请贵局（委、厅、院）调查处理。

此致
附：相关材料壹份　　页

（印章）
年　　月　　日
本文书一式两份。副本送达受移送部门，正本移送部门存档。

质 量 技 术 监 督
行政处罚有关事项审批表
案　　由

报批事项
□办案回避　　　　　　　　　　□案件终止调查
□案件办理延期　　　　　　　　□没收（涉案）物品处置
□延期（分期）缴纳罚款　　　　□申请强制执行
□案件中止执行　　　　　　　　□案件终止执行
报批理由、
依据及拟
处理意见

案件承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
报批部门
意见

部门负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
行政机关
主要负责人
意见

审批人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
质 量 技 术 监 督
涉案物品处理记录
共　页第　页
处理时间：　　年　　月　　日　　时　　分至　　月　　日　　时　　分
处理地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
处理物品：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
物品来源：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
物品原所有人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
处理物品依据：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
处理方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
批准人：　　　　　　 　　　　职务：　　　　 　　　　　
处理情况记录：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

承办人（签字）：　　　物品接收人（签字）：
记录人（签字）：　　　其他人员（签字）：
延期（分期）缴纳罚款申请书
　　　　　　　　　　：
贵局于　　年　　月　　日对我（单位）作出（　　）质监罚字〔　　〕号行政处罚决定，处以罚款　　　　元，我于　　年
　　月　　日收到行政处罚决定书。现因　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　原因，特向贵局提出延期（分期）缴纳罚款的申请。具体缴纳罚没款计划如下：　 　

如到期不按上述计划缴纳罚款的，你局可以每日按应缴纳罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。

申请人签名（印章）
年　　月　　日质 量 技 术 监 督
延期（分期）缴纳罚款决定书
（　　）质监延缴字〔　　〕　　号

　　　　　　　　　　：
本局于　　年　　月　　日，对你（单位）作出（　　）质监罚字〔　　〕　　号行政处罚决定，对你（单位）处罚款　　元。行政处罚决定书于　　年　　月　　日依法送达。
你（单位）于　　年　　月　　日向