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1、 博 物 馆 设 立 申 请 表 名称 国家文物局制定 申 请 报 告 （博物馆设立的宗旨、必要性、可行性、任务等情况） 博物馆基本情况 名 称 机构性质 国有 □ 非国有 □ 人员数量 网络地址 电 话 邮政编码 法定代表人 上级主管单位 地 址 建筑
2、类型 非文物建筑□ 文物建筑□ 藏品总数 件（套） 经费来源 国拨□ 自筹□ 捐赠 □ 其他方式□ 开馆日期 全年开放时间 备 注： 博物馆法定代表人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 党 派 职 务 职 称 专业特长
3、 家庭住址 电 话 个人简历 馆级负责人基本情况 姓 名 性 别 年 龄 民 族 党 派 职 务 职 称 专业特长 备 注
4、 博物馆机构及人员基本情况 人员数量 人 在编人数 人 招聘人数 人 大专以上文化程度 人 初级职称以上 人 管理人员数量 人 专业技术人员数量 人 内设机构 个 （对机构设置、岗位设立、机构职能、人员配备等情况进行简要说明）： 博物馆藏品基本情况 藏品总数 件（套） 是否鉴定
5、是□ 否□ 一级文物 件（套） 二级文物 件（套） 三级文物 件（套） 一般文物 件（套） (对收藏文物的指导方针、征集方式、藏品来源、藏品特色、藏品保存现状等情况进行简要说明)： 博物馆建筑基本情况 建筑产权 建筑类型 文物建筑 □非文物建筑□ 建成时间 建筑面积 ㎡ 占地面积 ㎡ 库房面积
6、 ㎡ 展厅面积 ㎡ 公众服务区面积 ㎡ 文物保护技术区面积 ㎡ 办公区面积 ㎡ 建设工程设计方案是否经过所在地省级文物行政部门组织论证 是□ 否□ （对博物馆的设计理念、建筑形制、功能区布局等情况进行简要说明）： 博物馆库房基本情况 库房地址 库房面积 ㎡ 建筑类型 文物建筑□ 非文物建筑□
7、 库 房 设 备 环境控制设备 有□ 无□ 环境检测设备 有□ 无□ 基本保管设备 有□ 无□ 信息化设备 有□ 无□ 安全、消防设备 有□ 无□ 库 房 功 能 分 区 藏品库区 ㎡ 周转库区 ㎡ 设备贮藏室 ㎡ 藏品鉴赏室 ㎡ 保管员工作室
8、 ㎡ 风淋更衣间 ㎡ 备 注： 博物馆展示与服务基本情况 展厅面积 ㎡ 公共服务区面积 ㎡ 全年开放时间 多功能厅 有□无□ 服务台 有□无□ 无障碍通道 有□无□ 盥洗室 有□无□ （对展示与服务的设想、做法，文化产业研发、建立减免费制度等情况进行简要说明）：
9、 博物馆经费基本情况 总投资 元 注册资金 元 经费来源 国拨□ 自筹□ 捐赠□ 其他方式□ 办展经费 元
10、 运营经费 元 （对建馆经费来源、运营经费来源、风险应急经费来源、经费保障措施等情况进行简要说明）： 专家评审意见 专家签名：
11、 年 月 日 上级主管单位初审意见 年 月 日 所在地文物行政部门初审意见 年 月 日 省级文物行政部门初审意见 年 月 日 填写说明 一、本申请表所列项目必须如实填写。表格填写不下时，可另加附页，用A4纸书写。 二、字迹要工整、清楚，使用符合档案管理规定的的书写工具和墨水（用钢笔、毛笔、炭素墨水、蓝黑墨水）。 三、本申请表须填写一式二份，报所在省文物行政管理部门
12、 四、《博物馆管理办法》发布之日前成立的博物馆，不填写该表。 五、本登记表所指“博物馆”包括博物馆、纪念馆、陈列馆及其他含博物馆性质的单位。 六、申请报告主要填写内容：申请单位基本情况、博物馆设立的宗旨、必要性和可行性、投资估算、资金筹措方案、筹建情况等。 七、开馆日期指：博物馆向社会公众开放的日期。 八、环境控制设备：恒温恒湿设备、空气过滤设备等。 环境检测设备：紫外线测试仪、光照度计、温湿度检测仪、有害气体检测仪等。 基本保管设备：柜架、展柜、囊匣等。 安全、消防设备：报警器、消防栓、探头等。 九、《专家评审意见》由省级文物行政部门组织3名以上取得副高以上文物博物馆专业技术职务的专家进行评审后填写。 十、申请设立非国有博物馆的，应同时提交《博物馆管理办法》第十一条规定的博物馆章程（草案）。
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