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1、 分项工程报验申请表 工程名称： 编号：XKJT---01 致：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司 我单位已完成了 m，基岩掘进 米、锚网、锚索、T型钢带支护 米，混凝土喷射支护 米分项工程工作。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 2、锚杆支护分项工程质量检验评定表 3、锚索支护分项工程质量检验评定表 4、混凝土喷射支护分项工程质量检
2、验评定表 施工单位：徐矿集团张双楼煤矿建北项目部 项目经理： 日 期：2012 年 月 日 审查意见： 建设单位：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司 建设单位： 日 期：2012 年 月 日 井巷分部工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： 米 序 号 分项工程名称 项 数 评定
3、情况 备 注 合格项数 优良项数 优良 1 基岩掘进 1 1 优良 2 锚杆、金属网支护 1 1 优良 3 锚索支护 1 1 优良 4 砼混凝土喷射支护 1 1 优良 评定等级 施工单位： 核定 等级 建设单位： 检验日期：2012年 月
4、 日 斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： 米 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1.综掘机的施工应符合作业规程规定。 2.基岩掘进的临时支护必须符合作业规程规定 基 本 项 目 检验项目 （设计值） 标准规定 测点 检查点检查（抽查）记录 等 级 合格率
5、 合格 优良 部位 1 2 3 4 5 6 7 1. 宽度 （ ） 中线 左（ ） 右（ ） －50~ ＋200 0~＋200 左 上 中 下 右 上 中 下 2. 高度 （ ） 墙高 上（ ） 下（ ） －50~ ＋200 0~ ＋200 顶
6、上 中 下 底 中 3.坡度（） ±‰ ±0.5‰ 评 定 情 况 施工单位负责人： 检测人员： 核 定 等 级 质量检查员： 建设单位： 检查日期： 2012 年 月 日 锚杆支护分项工程质量检验评定表 工程名称：
7、 部位： 工程量： 米 保证项目 检 验 项 目 质量 情况 评定 情况 1. 杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求。 符合设计 符合 3. 水泥卷、树脂卷和砂浆锚杆的材质、规格、配比、性能必须 符合设计要求。 基本项目 检验项目 （设计值） 质量标准 测点 部位 监测点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8
8、 1.安装质量 基本密 贴 密贴楔 紧 顶 墙 4. 抗拔力 （60KN） ≥ －10% 不小于设计 1 2 3 允 许 偏 差 项 目 检验项目 （设计值） 允许偏差 测点 部位 监测点检查（抽查）记录 合格率 等 级 1 2 3 4 5 6 7 8 1.间距：800 排距:800㎜ ±100㎜
9、 间距 排距 2.孔深 （ ㎜） 0·＋50 1 2 3 3.角度： （900） ≤150 1 2 3 4.外露长度 露出托盘 ≤50㎜ 1 2 爆炸材料库、 锚喷巷道：0 3
10、 评定等级 施工负责人： 检验人员： 核 定 等 级 质量检查员： 建设单位： 检验日期：2012 年 月 日 锚索支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： 米 保证项目 检 验 项 目 质量情况 评定情况 1 锚索材质、规格、结构、强度必
11、须符合设计要求 2 锚索的注浆材料、树脂药卷必须符合设计要求 基 本 项 目 检验项目 设计值 标 准 检查点检查（抽查）记录 等 级 优 良 率 合 格 优良 1 2 3 4 5 6 7 8 钻孔方向 900 ≯30 ≯20 安装深度 7000 ≮95% 锁定后预应 力 130KN ≮90% 允许偏差项目 检验项目 设计值
12、 标 准 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 等 级 允许偏差㎜ 1 2 3 4 5 6 7 8 孔 距 1600 ±100 排 距 800 ±50 孔 深 7000 0~＋200 锚索外漏长 度 300 ≤300 评 定 等 级 施工负责人： 检测人员： 质量检查员： 建设单位代表：
13、 检验日期：2012 年 月 日 金属网喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表 工程名称： 部位： 工程量： 米 保证项目 检 验 项 目 质 量 情 况 评 定 情 况 1.钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求。 符合设计要求 符 合 2.网格焊牢、或压接、或帮扎，并在使用
14、前清除锈污。 3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求。 4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求。 5.任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85%。 基 本 项 目 检验项目 设计值） 标准规定 测 点 部 位 监查点检查（抽查）记录 等 级 优良 率 合格 优良 1 2 3 4 5 6 7 1. 宽度（ ） 主要巷道 上 0~ +150 0~ +100 左 中
15、 下 右 上 中 下 2. 净高 （ ） 主要巷道 左 0~ +150 0~ +100 顶 中 右 底 中 3、 表面平整度 （ ㎜） ≤50 不小于设 计 1 2 3
16、 允许偏差项目 检验项目喷厚 设计值 ㎜） 允许偏差 －20~＋20 测 点 部 位 检查点检查（抽查）记录 合格率 等级 1 2 3 4 5 6 7 1.左帮 2.右帮 3.左拱部 4.右拱部 5.顶部 评定等级 施工单位负责人： 签字 年 月 日 质量检查员： 签字： 年 月 日 部门负责人： 签字： 年 月 日
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