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分项工程报验申请表工程名称：编号：XKJT---01 致：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司我单位已完成了 m，基岩掘进米、锚网、锚索、T型钢带支护米，混凝土喷射支护米分项工程工作。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、巷道基岩掘进分项工程质量检验评定表 2、锚杆支护分项工程质量检验评定表 3、锚索支护分项工程质量检验评定表 4、混凝土喷射支护分项工程质量检验评定表施工单位：徐矿集团张双楼煤矿建北项目部项目经理：日期：2012 年月日审查意见：建设单位：陕西煤业集团黄陵建庄矿业有限公司建设单位：日期：2012 年月日井巷分部工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：米序号分项工程名称项数评定情况备注合格项数优良项数优良 1 基岩掘进 1 1 优良 2 锚杆、金属网支护 1 1 优良 3 锚索支护 1 1 优良 4 砼混凝土喷射支护 1 1 优良评定等级施工单位：核定等级建设单位：检验日期：2012年月日斜井、平硐基岩掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：米保证项目检验项目质量情况评定情况 1.综掘机的施工应符合作业规程规定。 2.基岩掘进的临时支护必须符合作业规程规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点检查点检查（抽查）记录等级合格率合格优良部位 1 2 3 4 5 6 7 1. 宽度（）中线左（）右（）－50~ ＋200 0~＋200 左上中下右上中下 2. 高度（）墙高上（）下（）－50~ ＋200 0~ ＋200 顶上中下底中 3.坡度（） ±‰ ±0.5‰ 评定情况施工单位负责人：检测人员：核定等级质量检查员：建设单位：检查日期： 2012 年月日锚杆支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：米保证项目检验项目质量情况评定情况 1. 杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求。符合设计符合 3. 水泥卷、树脂卷和砂浆锚杆的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求。基本项目检验项目（设计值）质量标准测点部位监测点检查（抽查）记录等级优良率合格优良 1 2 3 4 5 6 7 8 1.安装质量基本密贴密贴楔紧顶墙 4. 抗拔力（60KN） ≥ －10% 不小于设计 1 2 3 允许偏差项目检验项目（设计值）允许偏差测点部位监测点检查（抽查）记录合格率等级 1 2 3 4 5 6 7 8 1.间距：800 排距:800㎜ ±100㎜间距排距 2.孔深（㎜） 0·＋50 1 2 3 3.角度：（900） ≤150 1 2 3 4.外露长度露出托盘 ≤50㎜ 1 2 爆炸材料库、锚喷巷道：0 3 评定等级施工负责人：检验人员：核定等级质量检查员：建设单位：检验日期：2012 年月日锚索支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：米保证项目检验项目质量情况评定情况 1 锚索材质、规格、结构、强度必须符合设计要求 2 锚索的注浆材料、树脂药卷必须符合设计要求基本项目检验项目设计值标准检查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良 1 2 3 4 5 6 7 8 钻孔方向 900 ≯30 ≯20 安装深度 7000 ≮95% 锁定后预应力 130KN ≮90% 允许偏差项目检验项目设计值标准检查点检查（抽查）记录合格率等级允许偏差㎜ 1 2 3 4 5 6 7 8 孔距 1600 ±100 排距 800 ±50 孔深 7000 0~＋200 锚索外漏长度 300 ≤300 评定等级施工负责人：检测人员：质量检查员：建设单位代表：检验日期：2012 年月日金属网喷射混凝土支护分项工程质量检验评定表工程名称：部位：工程量：米保证项目检验项目质量情况评定情况 1.钢筋网的材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求。符合设计要求符合 2.网格焊牢、或压接、或帮扎，并在使用前清除锈污。 3.水泥、水、骨料、外加剂质量必须符合设计要求。 4.配合比、外加剂掺量必须符合设计要求。 5.任一组试块强度代表值不低于设计值，每一组任一块不低于设计值的85%。基本项目检验项目设计值）标准规定测点部位监查点检查（抽查）记录等级优良率合格优良 1 2 3 4 5 6 7 1. 宽度（）主要巷道上 0~ +150 0~ +100 左中下右上中下 2. 净高（）主要巷道左 0~ +150 0~ +100 顶中右底中 3、表面平整度（㎜） ≤50 不小于设计 1 2 3 允许偏差项目检验项目喷厚设计值㎜）允许偏差－20~＋20 测点部位检查点检查（抽查）记录合格率等级 1 2 3 4 5 6 7 1.左帮 2.右帮 3.左拱部 4.右拱部 5.顶部评定等级施工单位负责人：签字年月日质量检查员：签字：年月日部门负责人：签字：年月日

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