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中足损伤的诊断及治疗教学内容.ppt

1、,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中足损伤的诊断及治疗,陈 刚,概况,高能量损伤日趋增多,中足损伤年发生率,1/30000,人,,占全身骨折的,0.4,*,。,中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨,*,Grivas TB,,,Vasiliadis ED,,,Koufopoulos G,,,et a1,Midfoot fractures,Clin Podiatr Med Surg,,,2006,,,23(6),:,323-341,中足解剖,骨性稳定:拱形结构,+,第二跖骨基底嵌入结构,中足三柱,内侧柱,3.5mm

2、,跖屈背伸,中间柱,活动度最小,外侧柱,活动度最大,13.0mm,减震,中足三关节区,跖跗关节区,跗中关节区,跗横关节区,内容,Lisfranc,损伤,占全身骨折的,0.2%,,漏诊率,20%,Chopart,关节损伤,占全身骨折的,0.15%,,但致残率较高,跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位,联合损伤,国内外研究现状,国内外研究现状,Lisfranc,损伤,定义:,跖跗关节、近侧跖骨间关节、远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤。,历史背景,Jacques Lisfranc(1790-1847),一名妇产科医生,首先提出,Lisfranc,截肢部位,其实并未提出,Lisfranc,损伤概念,与我们

3、今天所讲内容并不相关,医德不佳,解剖基础,Lisfranc,韧带,大斜形韧带,(,内侧楔状骨跖面至第二跖骨基底,),第,1,、,2,跖骨间无横行韧带,解剖基础,韧带结构,跖侧、背侧、骨间,其他稳定结构,跖腱膜、腓骨长肌等,跖侧韧带,背侧韧带,骨间韧带,解剖基础,Four Major Units,1.1,st,MT,Medial Cuneiform:6 degrees of Mobility,2.2,nd,MT,Middle Cuneiform Firmly Fixed,3.3,rd,MT,Lateral Cuneiform Firmly Fixed,4.4,th,5,th,MT,Cuboid:

4、Mobile,2,nd,MT base acts as,“,keystone,”,to the joint complex,损伤机制,创伤,(车祸伤占,1,3,2,3,),挤压伤,运动损伤,损伤机制,直接损伤,间接损伤(更常见),扭转,+,轴向暴力,直接暴力,运动损伤,-,经典的间接损伤,分型,Quenu and Kuss,(,1909,),Hardcastle,(,1982,),Myerson,(,1986,),应用较广,未能包括所有损伤类型,尤其挤压伤。,能够指导治疗,但不能判断预后。,Quenu and Kuss(1909),Hardcastle(1982),Myerson(1986),

5、诊断,-,临床表现,仔细查体,避免漏诊,疼痛,拒绝负重,畸形,肿胀,瘀斑,压痛,前足跖背屈旋转受限,注意血管情况,提防骨筋膜室综合征发生,诊断,-,影像学表现,X,线片需拍正、侧和,1020,斜位片,尽可能拍负重位片,On the lateral view,the metatarsal should not be,dorsal to the cuneiform.,Step off at 2nd,gap between 1 and 2,可疑征象,Fleck Sign,:Mills Line,Medial column line no longer intersects first metatar

6、sal,诊断,-,影像学表现,CT,、,MRI,对隐匿性损伤的诊断有明确优势,治疗,早期诊断是关键,对于移位,2mm,,存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者,解剖复位是必要的,目标:达到解剖复位,解剖复位:优良率,5095%,非解剖复位:优良率,1730%,不进行治疗的,Lisfranc,损伤预后差,治疗,-,非手术治疗,对于负重位下无移位的患者,采用短腿管型石膏非负重位固定,6-8,周,需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能,8,周后逐步负重,,3,个月后完全负重,使用足弓垫,治疗,-,手术治疗,急诊手术:,开放骨折,血管损伤,骨筋膜室综合征,治疗,-,手术治疗,切口选择,复位顺序,进钉方式,NO.

7、1,治疗,-,手术治疗,固定方式,术后处理,短腿石膏非负重位,4-6,周,短腿石膏或支具负重位,4-6,周,足弓支具,3-6,月,外侧柱固定物,6-8,周取出,内侧柱固定物,4-6,个月取出,中柱内固定物取出存在争议,并发症,创伤后关节炎(,0-58%,),畸形愈合,转移性跖骨痛,踇外翻,典型病例,Myerson Tape A,术前,术后,Myerson Tape B1,术前,术后,Myerson Tape B2,术前,术后,Myerson Tape C,术前,术后,Chopart,关节损伤,Chopart,关节定义:,又称跗横关节或跗中关节,是距舟关节和跟骰关节的统称。,历史背景,法国医生,

8、Francois Chopart(1743-1795),命名,提出,Chopart,截肢部位,解剖基础,距舟关节(,TN joint,),有一定活动度,组成内侧柱,跟骰关节(,CC joint,),鞍状关节,组成外侧柱,TN,和,CC joint,伴随距下关节维持足的内外翻活动,损伤机制,中足内收应力损伤(旋转脱位),TN joint,脱位或伴,CC joint,和距下关节旋转损伤,损伤机制,沿内侧柱轴向应力损伤,舟骨向背外侧脱位,弹簧韧带断裂,可合并距骨头骨折、跟骨,前结节骨折,损伤机制,沿外侧柱的外展应力损伤,骰骨,“,胡桃夹,”,骨折或跟骨前侧骨折,Main and Jowett,分,型

9、(,1975,),型:内侧扭伤:旋转脱位,舟骨、距骨头背侧边 缘骨折或舟骨体的骨折脱位,型:轴向,舟骨中心骨折,型:外侧脱位:骰骨或跟骨前侧骨折,型:跖侧脱位:,TC,和,/,或,CC joint,脱位,型:高能量挤压(联合伤),临床表现,疼痛,拒绝负重,畸形,肿胀,瘀斑,压痛,中足跖背屈旋转受限,提防骨筋膜室综合征发生,影像学检查,X,线片需拍正侧位片、,30,度斜位、,Broden,位,影像学检查,MRI,、,CT,评估,,早期发现隐匿性的,Chopart,关节损伤。,治疗原则,急诊麻醉下复位关节脱位,恢复关节复合体的解剖对应关系,恢复内外侧柱的长度,维持正常的足弓,恢复无痛关节,治疗,保

10、守治疗,:,仅限于无移位的损伤,非负重石膏固定,6-8,周,手术治疗:,存在关节骨折脱位,早期进行,chopart,关节解剖复位,修复韧带和关节囊,一期对合并的骨折进行相应的固定,恢复足的内外侧纵弓和横弓,典型病例,-,型,距骨头骨折,距舟关节脱位,术后,典型病例,-,型,13,岁,男,,chopart,损伤后,6,个月,疼痛,舟骨不愈合,创伤后扁平足,前足外展,术中探查距舟关节,软骨大部分存在,解剖重建,复位植骨,螺钉固定,术后情况,典型病例,-,型,45,岁,男,,chopart,损伤后,1,年,疼痛,畸形,距舟关节创伤性关节炎,外侧柱短缩,术中,距舟关节融合,外侧柱延长,骰骨锁定板固定,

11、术后,14,个月,典型病例,-,型,45,岁,男性,,4,米高处坠落伤,术中,术中透视,闭合复位,3.5mm,皮质骨螺钉固定,术后,短腿石膏固定,6,周,14,周取出螺钉,典型病例,-,型,20,岁,男,右足砸伤,诊断:右足,Chopan,关节合并,Lisfranc,关节损伤,右足骨筋膜室综合征,术后处理,短腿非负重石膏固定,4-6,周,术后,8,周逐步部分负重行走,3-4,个月后逐步完全负重行走,6-8,周拔出克氏针,6-12,个月取出螺钉,跗中关节区损伤,楔骨间关节,舟楔关节,骰舟关节,病例一,46,岁,女性,车祸伤,楔骨横向骨折脱位、第,跖骨脱位,(术后),病例二,骰骨骨折,(术后),病

12、例三,59,岁,女性,车祸伤,舟楔关节、跟骰关节骨折脱位,(术后),预后,在步态的生物力学研究中显示,跗骨间骨折脱位后影像学关节病变,并不会造成明显的步态异常,,而,内、外侧柱长度,丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态,造成临床残障。,Mittlmeier T,,,Krowiorsch R,,,Brosinger S,,,et al,Gait function after fracturedislocation of the midtarsal and,or tarsometatarsal joints,Clin Biomech,1997,,,12,:,s16,一,s17,与软组织损伤程度、

13、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关。,Richter M,,,Thermann H,,,Huefner T,,,et al,Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreduction,J,Foot Ankle Int,,,2004,,,25:340,348,讨论,复杂中足损伤复位参照标准?,1,、第,1,、,2,跖骨基底间隙和内、中楔骨,间隙,2mm,2,、距骨跖骨角,15,度,,跖骨在跖、背侧,无移位,3,、距舟关节面需要,精确复位,,纠正前足内翻,4,、骰骨压缩性骨折,要恢复,外侧柱长度,固定顺序?,克氏针、螺钉还是钢板?,复位内固定还是融合?,内侧柱中间柱外侧柱,依次固定跖跗关节区跗中关节区,跗横关节区,对内侧柱、中间柱给予,牢固固定,,外侧柱给予,弹性固定,谢谢!,

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