中足损伤的诊断及治疗教学内容.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中足损伤的诊断及治疗,陈 刚,概况,高能量损伤日趋增多，中足损伤年发生率,1/30000,人，,占全身骨折的,0.4,*,。,中足涵盖跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨,*,Grivas TB,，,Vasiliadis ED,，,Koufopoulos G,，,et a1,Midfoot fractures,Clin Podiatr Med Surg,，,2006,，,23(6),：,323-341,中足解剖,骨性稳定：拱形结构,+,第二跖骨基底嵌入结构,中足三柱,内侧柱,3.5mm,跖屈背伸,中间柱,活动度最小,外侧柱,活动度最大,13.0mm,减震,中足三关节区,跖跗关节区,跗中关节区,跗横关节区,内容,Lisfranc,损伤,占全身骨折的,0.2%,，漏诊率,20%,Chopart,关节损伤,占全身骨折的,0.15%,，但致残率较高,跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脱位,联合损伤,国内外研究现状,国内外研究现状,Lisfranc,损伤,定义：,跖跗关节、近侧跖骨间关节、远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤。,历史背景,Jacques Lisfranc(1790-1847),一名妇产科医生,首先提出,Lisfranc,截肢部位,其实并未提出,Lisfranc,损伤概念，与我们今天所讲内容并不相关,医德不佳,解剖基础,Lisfranc,韧带,大斜形韧带,(,内侧楔状骨跖面至第二跖骨基底,),第,1,、,2,跖骨间无横行韧带,解剖基础,韧带结构,跖侧、背侧、骨间,其他稳定结构,跖腱膜、腓骨长肌等,跖侧韧带,背侧韧带,骨间韧带,解剖基础,Four Major Units,1.1,st,MT,Medial Cuneiform:6 degrees of Mobility,2.2,nd,MT,Middle Cuneiform Firmly Fixed,3.3,rd,MT,Lateral Cuneiform Firmly Fixed,4.4,th,5,th,MT,Cuboid:Mobile,2,nd,MT base acts as,“,keystone,”,to the joint complex,损伤机制,创伤,（车祸伤占,1,3,2,3,）,挤压伤,运动损伤,损伤机制,直接损伤,间接损伤（更常见）,扭转,+,轴向暴力,直接暴力,运动损伤,-,经典的间接损伤,分型,Quenu and Kuss,（,1909,）,Hardcastle,（,1982,）,Myerson,（,1986,）,应用较广,未能包括所有损伤类型，尤其挤压伤。,能够指导治疗，但不能判断预后。,Quenu and Kuss(1909),Hardcastle(1982),Myerson(1986),诊断,-,临床表现,仔细查体，避免漏诊,疼痛，拒绝负重,畸形,肿胀，瘀斑,压痛，前足跖背屈旋转受限,注意血管情况，提防骨筋膜室综合征发生,诊断,-,影像学表现,X,线片需拍正、侧和,1020,斜位片,尽可能拍负重位片,On the lateral view,the metatarsal should not be,dorsal to the cuneiform.,Step off at 2nd,gap between 1 and 2,可疑征象,Fleck Sign,:Mills Line,Medial column line no longer intersects first metatarsal,诊断,-,影像学表现,CT,、,MRI,对隐匿性损伤的诊断有明确优势,治疗,早期诊断是关键,对于移位,2mm,，存在跖跗关节、跗骨间关节不稳患者，解剖复位是必要的,目标：达到解剖复位,解剖复位：优良率,5095%,非解剖复位：优良率,1730%,不进行治疗的,Lisfranc,损伤预后差,治疗,-,非手术治疗,对于负重位下无移位的患者,采用短腿管型石膏非负重位固定,6-8,周,需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能,8,周后逐步负重，,3,个月后完全负重,使用足弓垫,治疗,-,手术治疗,急诊手术：,开放骨折,血管损伤,骨筋膜室综合征,治疗,-,手术治疗,切口选择,复位顺序,进钉方式,NO.1,治疗,-,手术治疗,固定方式,术后处理,短腿石膏非负重位,4-6,周,短腿石膏或支具负重位,4-6,周,足弓支具,3-6,月,外侧柱固定物,6-8,周取出,内侧柱固定物,4-6,个月取出,中柱内固定物取出存在争议,并发症,创伤后关节炎（,0-58%,）,畸形愈合,转移性跖骨痛,踇外翻,典型病例,Myerson Tape A,术前,术后,Myerson Tape B1,术前,术后,Myerson Tape B2,术前,术后,Myerson Tape C,术前,术后,Chopart,关节损伤,Chopart,关节定义：,又称跗横关节或跗中关节，是距舟关节和跟骰关节的统称。,历史背景,法国医生,Francois Chopart(1743-1795),命名,提出,Chopart,截肢部位,解剖基础,距舟关节（,TN joint,）,有一定活动度，组成内侧柱,跟骰关节（,CC joint,）,鞍状关节，组成外侧柱,TN,和,CC joint,伴随距下关节维持足的内外翻活动,损伤机制,中足内收应力损伤（旋转脱位）,TN joint,脱位或伴,CC joint,和距下关节旋转损伤,损伤机制,沿内侧柱轴向应力损伤,舟骨向背外侧脱位,弹簧韧带断裂,可合并距骨头骨折、跟骨,前结节骨折,损伤机制,沿外侧柱的外展应力损伤,骰骨,“,胡桃夹,”,骨折或跟骨前侧骨折,Main and Jowett,分,型（,1975,）,型：内侧扭伤：旋转脱位，舟骨、距骨头背侧边 缘骨折或舟骨体的骨折脱位,型：轴向，舟骨中心骨折,型：外侧脱位：骰骨或跟骨前侧骨折,型：跖侧脱位：,TC,和,/,或,CC joint,脱位,型：高能量挤压（联合伤）,临床表现,疼痛，拒绝负重,畸形,肿胀，瘀斑,压痛，中足跖背屈旋转受限,提防骨筋膜室综合征发生,影像学检查,X,线片需拍正侧位片、,30,度斜位、,Broden,位,影像学检查,MRI,、,CT,评估，,早期发现隐匿性的,Chopart,关节损伤。,治疗原则,急诊麻醉下复位关节脱位,恢复关节复合体的解剖对应关系,恢复内外侧柱的长度,维持正常的足弓，恢复无痛关节,治疗,保守治疗,：,仅限于无移位的损伤,非负重石膏固定,6-8,周,手术治疗：,存在关节骨折脱位,早期进行,chopart,关节解剖复位，修复韧带和关节囊,一期对合并的骨折进行相应的固定，恢复足的内外侧纵弓和横弓,典型病例,-,型,距骨头骨折,距舟关节脱位,术后,典型病例,-,型,13,岁，男，,chopart,损伤后,6,个月,疼痛，舟骨不愈合,创伤后扁平足，前足外展,术中探查距舟关节,软骨大部分存在,解剖重建,复位植骨，螺钉固定,术后情况,典型病例,-,型,45,岁，男，,chopart,损伤后,1,年，疼痛，畸形,距舟关节创伤性关节炎,外侧柱短缩,术中,距舟关节融合,外侧柱延长，骰骨锁定板固定,术后,14,个月,典型病例,-,型,45,岁，男性，,4,米高处坠落伤,术中,术中透视,闭合复位,3.5mm,皮质骨螺钉固定,术后,短腿石膏固定,6,周,14,周取出螺钉,典型病例,-,型,20,岁，男，右足砸伤,诊断：右足,Chopan,关节合并,Lisfranc,关节损伤,右足骨筋膜室综合征,术后处理,短腿非负重石膏固定,4-6,周,术后,8,周逐步部分负重行走,3-4,个月后逐步完全负重行走,6-8,周拔出克氏针,6-12,个月取出螺钉,跗中关节区损伤,楔骨间关节,舟楔关节,骰舟关节,病例一,46,岁，女性，车祸伤,楔骨横向骨折脱位、第,跖骨脱位,（术后）,病例二,骰骨骨折,（术后）,病例三,59,岁，女性，车祸伤,舟楔关节、跟骰关节骨折脱位,（术后）,预后,在步态的生物力学研究中显示，跗骨间骨折脱位后影像学关节病变,并不会造成明显的步态异常,，而,内、外侧柱长度,丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态，造成临床残障。,Mittlmeier T,，,Krowiorsch R,，,Brosinger S,，,et al,Gait function after fracturedislocation of the midtarsal and,or tarsometatarsal joints,Clin Biomech,1997,，,12,：,s16,一,s17,与软组织损伤程度、骨折脱位损伤的类型、是否发生骨筋膜室综合症、有无合并性损伤、手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复、跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关。,Richter M,，,Thermann H,，,Huefner T,，,et al,Chopart joint fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreduction,J,Foot Ankle Int,，,2004,，,25:340,348,讨论,复杂中足损伤复位参照标准？,1,、第,1,、,2,跖骨基底间隙和内、中楔骨,间隙,2mm,2,、距骨跖骨角,15,度,，跖骨在跖、背侧,无移位,3,、距舟关节面需要,精确复位,，纠正前足内翻,4,、骰骨压缩性骨折，要恢复,外侧柱长度,固定顺序？,克氏针、螺钉还是钢板？,复位内固定还是融合？,内侧柱中间柱外侧柱,依次固定跖跗关节区跗中关节区,跗横关节区,对内侧柱、中间柱给予,牢固固定,，外侧柱给予,弹性固定,谢谢！,