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1、工程报验申请表 工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-13标 编号： 致河南长城铁路工程建设咨询有限公司兰渝铁路LYJL-12标段监理站 （项目监理机构）： 根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自验合格，报请检查。 项目1：ID1K846+651.00化龙寺大桥6#上台身及道碴槽 附件：自检资料。 1．模板安装检查证 2．模板及支架（安装）检验批质量验收记录表（Ι） 3．模板及支架（拆除）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 4．混凝土（原材料、配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ） 5．混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 6．混凝土（养护、拆模
2、及强度）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 7．混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期
3、 注：本表一式2份，承包单位1份，监理单位1份。 兰渝铁路 [墩台] 模板及支架（安装）检验批质量验收记录表（Ι） 03010801口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称 模板及支架 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路L
4、YS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 材料质量和结构 [A]第4.2.1条 符合施工工艺设计要求。 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 稳固牢靠，接缝严密 / 一 般 项 目 1 允许偏差（mm） 前后、左右距中
5、心线 ±10 +4 +6 +7 +5 +3 +5 +7 +4 / / 表面平整度 3 1 2 2 1 1 相邻模板错台 1 0 0 0 1 0 空心墩壁厚 ±3 / / / / / 支承垫石顶面高程 O -5 / / / / / 预埋件、预留孔位置 5 3 1 2 2 3 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人
6、 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 [墩台] 钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ι） 03010802口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称 钢筋 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨
7、义轩 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 钢筋材质 第5.2.1条 合格证3份，编号：910705188,60906350, 09102222。 试验报告3 份，编号： LYTL-ZTYJ3-GJ-20091127-4 LYTL-ZTYJ3-GJ-20091219-5 LYTL-ZTYJ3-GJ-20091124-1合格 。 2 环氧涂层钢筋的涂层质量
8、 第5.2.2条 / 3 钢筋保护层垫块材质 第5.2.3条 等强度砂浆垫块。符合要求。 4 钢筋弯钩、弯起 180°弯钩 / 直角形弯钩 弯曲直径大于10cm，钩端直线段 大于6cm。 符合规定。 弯起钢筋 / 箍筋弯钩 / 一 般 项 目 1 钢筋外观 第5.2.4条 钢筋平直，无损伤，表面无裂纹、油污，无颗粒、片状老锈。 合格。 2 允许偏差（mm） 受力钢筋全长 ±10 +3，+8，+5，+7，+3，+6 弯起筋弯折位置 20 / 箍筋内净尺寸 ±3 +2
9、1， +2，-1， +1，+2 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 [墩台] 钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 03010802口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称
10、 钢筋 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 纵向受力筋连接方式 （设计要求） 采用单面焊接，符合设计要求。 2 钢筋接头质量 第5.4.2条 试验报告1份，编号： LYTL-ZTYJ3- GJLJ- 20091222-2 质量合格 3 钢筋品种、级
11、别、规格、数量 （设计要求） 110F16,87F12,274φ10 符合设计要求。 4 钢筋保护层垫块位置和数量 第5.5.2条 均匀布置，符合要求。 5 环氧涂层钢筋绑扎 第5.5.3条 / 6 涂层损伤缺陷情况 第5.5.4条 / 一 般 项 目 1 钢筋接头位置、数量 第5.4.3条 / 2 钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm） 受力钢筋排距 ±5 +2 +4 +3 +2 +3 同排中受力钢筋间距 ±10 +8 +5 +7 +4 +5 分布钢筋间距 ±20 +11
12、9 +14 +10 +13 箍筋间距 绑扎骨架 ±20 +14 +10 +8 +11 +9 焊接骨架 ±10 / / / / / 弯起点位置 30 18 22 16 19 23 保护层厚度 c c≥35 +10 -5 / / / / / 35>c>25 +5 -2 / / / / / c≤25 +3 -l +1 +3 +2 +2 +3 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人
13、 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 [墩台] 模板及支架（拆除）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 03010801口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称
14、 模板及支架 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / / / 一 般 项 目 1 非承重模板拆除 [A]第4
15、3.2条 混凝土表面、棱角无受损。 / / 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 [墩台] 混凝土（原材料、配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
16、 03010803口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称 混凝土 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 l 水泥质量 第6.2.1条
17、 合格证1份，编号：W3-017；试验报告1份， 编号：LYTL-ZTYJ3-SN-20091224-1。 质量合格。 2 矿物掺合料 粉煤灰质量 第6.2.2条 合格证1份，编号：001979；试验报告1份， 编号：LYTL-ZTYJ3-FMH-20091228-1。 质量合格。 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 / 硅灰质量 第6.2.2条 / 3 细骨料质量 第6.2.3条 试验报告2份， 编号：LYTL-ZTYJ3-XGL-20091225-3。 质量合格。 4 粗骨料质量 第6.2.4条 试验报告2份， 编号：L
18、YTL-ZTYJ3-CGL-20091224-1 。 质量合格。 5 外加剂质量 第6.2.5条 合格证1份，编号：LYS-1320091223-1； 试验报告1份， 编号：LYTL-ZTYJ3-WJJ-20091223-1。 质量合格。 6 拌和用水质量 第6.2.6条 井水。检验报告1份， 编号：J/H09-022-00198。 符合规定。 7 附加防腐蚀措施原材料 质量 第6.2.7条 / 8 配合比设计 《补充标准》 [2005]160号 配合比选定报告编号：配合比-002 符合要求。 施工单位检查
19、 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 [墩台] 混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） 03010803口口口口 单位工程名称 ID1K8
20、46+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称 混凝土 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 l 原材料称重允许偏差 〔A〕第6.4.1条 称量允许偏差符合规定。
21、 2 砂、石含水率测试 〔A〕第6.4.2条 每工班测定1次。符合规定。 3 坍落度 〔A〕第6.4.3条 拌合站：140mm。现场：135mm。 符合规定。 4 入模含气量 〔A〕第6.4.4条 测定2次：2.2%、2.1%。 符合规定。 5 入模温度 〔A〕第6.4.5条 测定2次：6℃、5℃。 符合规定。 6 与邻接介质温差 〔A〕第6.4.6条 / 7 湿接缝处理 〔A〕第6.4.7条 / 8 施工缝处理 〔B〕第6.4.8条 预埋16mm螺纹钢筋，埋入与露出长度大于48cm
22、间距小于32cm。 符合规定。 9 标准养护强度试件 取样、留置 〔A〕第6.4.11条 试件取样、制作方法及数量符合要求。 试件编号：化-016-1，化-016-2 10 同条件养护强度试件 取样、留置 〔A〕第6.4.12条 试件取样、制作方法及数量符合要求。 试件编号：化-016同-1 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人
23、 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 [墩台] 混凝土（养护、拆模及强度）检验批质量验收记录表（Ⅲ） 03010803口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称 混凝土 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验
24、收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号) [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 l 混凝土养护 〔A〕第6.4.9条 按施工方案养护。符合规定。 2 拆模温差 〔A〕第6.4.10条 拆模时混凝土表面与环境之间温差为3℃。符合规定。 3 标准养护试件 混凝土强度等级 〔A〕第6.4.11条 标准养护混凝土强度等级符合设计要求。试验报告1份， 编号
25、 4 同条件养护试件 混凝土强度等级 〔A〕第6.4.12条 同条件养护混凝土强度等级符合设计要求。试验报告1份， 编号： 5 附加防腐蚀措施质量 〔A〕第6.4.15条 / 其他检验项目 / 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月
26、日 兰渝铁路 [墩台] 混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） 03010803口口口口 单位工程名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 分部工程名称 墩台 分项工程名称 混凝土 验收部位 6#上台身及 道碴槽 施 工 单 位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 项目负责人 杨义轩 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收补充标准》(铁建设[2005]160号
27、 [B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位捡查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 桥台顶道碴槽面排水坡 （设计要求） 符合设计要求。 2 混凝土表面裂缝情况 [B]第8.2.9条 混凝土表面无裂缝，符合规定。 一 般 项 目 1 施工允许偏差（MM） 边缘距设计中心线 ±20 +15 +9 +6 +10 +13 空心墩壁厚 ±5 / / / / / 桥墩平面扭角 2° / / / / / 表面平整度
28、 5 3 2 2 4 2 简支混凝土梁支承垫石顶面高差 每片梁一端两支承垫石 3 / / / / / 每孔梁一端两支承垫石 5 / / / / / 简支梁支承垫石 顶面高差 5 / / / / / 预埋件、预留孔位置 5 3 1 4 3 3 2 混凝土外观质量 [A]第6.4.18条 混凝土表面密实平整，颜色均匀，无露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷。 符合规定。 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月
29、日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 兰渝铁路 模 板 安 装 检 查 证 铁程检-29 ID1K846+651.00化龙寺 大桥第 6 号台(墩) 本桥墩(台) 6#上台身及道碴槽 施工部分第 1次灌注 C30 混凝土,由标高 292.74 米至标高 295.72 米模板安装完毕,经检查结果如下: 1.模板中线：
30、 线路左侧模板中点偏 左 侧 0.4 厘米 垂直桥中线方向 线路右侧模板中点偏 右 侧 0.4 厘米 上行端模板中点偏 前 端 0.2 厘米 顺桥中线方向 下行端模板中点偏 后 端 0.3 厘米 2.模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 0.4 厘米,于标 高 295.72米 左 边。 3.模板支撑及拉杆情况 支撑牢靠，加固稳定
31、 。 4.板缝最大为 0.2 毫米,均已用 双面胶带 处理,板面用 色拉油 作脱模剂。 5.预埋件埋设位置及标高经由测量组测定无误。 施工单位 中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 填表人 技术负责人 施工负责人 质检工程师 监理工程师 兰渝铁路 工 程 检 查 证 铁程检—14 检 查 钢 筋 布 置 铁路线别 兰渝铁路 施工号： LYS-13标段
32、 工程名称 6#桥台台顶 施工单位：中铁一局兰渝铁路LYS-13标项目经理部第三分部 里程、部位 ID1K846+651.00大桥 检查日期： 2010 年 1 月 13 日 结构名称 ID1K846+651.00化龙寺大桥 钢筋部位 6#台顶 1. 钢筋的数量、直径、弯折情况 110F16,87F12,274φ10 符合设计要求。 2. 钢筋的布置 符合设计要求。 3. 钢筋与钢
33、箍的连接 22#铅丝绑扎 ，符合设计要求。 4. 钢箍的布置 符合设计要求。 5. 活动支座处的钢筋布置 / 6. 固定支座处的钢筋布置 / 7. 灌注混凝土时钢筋不至移动的保证 绑扎牢靠，加等强度砂浆垫块固定钢筋 8. 钢筋的除锈
34、已 除 9. 铅丝的规格 22# 镀锌铅丝 10.模板、保护层垫块的情况 符合设计要求。 11.钢筋搭接及焊接情况 单面焊接，符合设计要求。 12.其他情况 /
35、 决定 技术负责人 施工负责人 质检工程师 监理工程师
36、 兰渝铁路 钢 筋 安 装 检 查 证 铁程检-28 化龙寺大桥第 6 号台 (墩) 本桥台 (墩) 台顶 施工部分混凝土由标高 292.74 米至标高295.72米一段内所绑扎钢筋已于 2010 年 1 月 13 日经检查完毕,结果如下: 1.钢筋数量和规格与原设计 相符 ,其中 / 业经呈准变更,详见附图 / 。 2.钢
37、筋或蹬筋布置与原设计 相符 ,其中 / 业经呈准变更,详见附图 / 。 3.钢筋 已 除锈, 已 调直。 4.钢筋或蹬筋与钢筋联接处均用 22 号钢丝扎牢。 5.钢筋中断处采用 / 接,接头长度 / cm , 其断头接头数量为 / ％. 6.钢筋下用 强度砂浆垫块 垫,防止钢筋移动采取 钢筋绑扎牢靠 。 7.模板与钢筋之净距最少为 5 cm , 最大为 10 cm。 8.活动支座处钢筋安置情况
38、 / 9.固定支座处钢筋安置情况 / 10.其它 / 根据以上检查结果,认为合格。 施工单位 中铁一局兰渝铁路 LYS-13标项目经理部第三分部 填表人 技术负责人 施工负责人 质检工程师 监理工程师
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客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
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