重性精神疾病患者个人信息补充表.doc

附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号-监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无光锁 2关锁 3关锁已解除经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生意见(如果自请记录)填表日期 年 月 日医生签字附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期 年 月 日危险性评估0级 1级 2级 3级 4级 5级 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失其所长 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无光锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院、现未住院 末次出院时间 年 月 日住院期间经费补助：1有 2无 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 此次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /下次随访日期 年 月 日随访医生签字表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月(公历)： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项： 为有利于今后得到连续性治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。( )同意参加 ( )不同意参加签字人(签名)： 签字时间： 年 月 日表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号-职业1在岗工人 2在岗管理者 3农民4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详文化程度1文盲 2半文盲 3小学 4初中5高中或中专 6大专 7大学8大学以上 9不详两系三代重性精神疾病家族史0无 1有 9不详是否为686项目管理患者0无 1有进入686项目时间 年 月 日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。此表为补充表，补充调整“职业”、“文化程度”、“两系三代重性精神疾病”与表格1 国家基本公共卫生服务规范附件3个人基本信息表中不一致的信息。