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1、 附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊
2、治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无光锁 2关锁 3关锁
3、已解除 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生意见 (如果自请记录) 填表日期 年 月 日 医生签字 附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 危险性评估 0级 1级 2级 3级 4级 5级 □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其
4、他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失其所长 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差
5、 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无光锁 2关锁 3关锁已解除
6、 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院、现未住院 □ 末次出院时间 年 月 日 住院期间经费补助：1有 2无 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有
7、 □ 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □ 此次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ 是否转诊 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况 药物1：
8、用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 下次随访日期 年 月 日 随访医生签字 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月(公历)： 年 月 日 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区
9、 街道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站
10、乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有
11、信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 ( )同意参加 ( )不同意参加 签字人(签名)： 签字时间： 年 月 日 表格6 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 姓名： 编号□□□-□□□□□□ 职业 1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生
12、6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 文化程度 1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中或中专 6大专 7大学 8大学以上 9不详 □ 两系三代 重性精神疾病家族史 0无 1有 9不详 □ 是否为686项目管理患者 0无 1有 □ 进入686项目时间 年 月 日 注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女 叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 此表为补充表，补充调整“职业”、“文化程度”、“两系三代重性精神疾病”与 表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表中不一致的信息。
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