重性精神疾病患者个人信息补充表.doc

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附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□-□□□□□ 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重患病对家庭社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无光锁 2关锁 3关锁已解除经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生意见 (如果自请记录) 填表日期年月日医生签字附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日危险性评估 0级 1级 2级 3级 4级 5级 □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失其所长 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无光锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院、现未住院 □ 末次出院时间年月日住院期间经费补助：1有 2无 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □ 此次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □ 是否转诊 1否 2是 □ 转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 下次随访日期年月日随访医生签字表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月(公历)：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 ( )同意参加 ( )不同意参加签字人(签名)：签字时间：年月日表格6 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号□□□-□□□□□□ 职业 1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 文化程度 1文盲 2半文盲 3小学 4初中 5高中或中专 6大专 7大学 8大学以上 9不详 □ 两系三代重性精神疾病家族史 0无 1有 9不详 □ 是否为686项目管理患者 0无 1有 □ 进入686项目时间年月日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。此表为补充表，补充调整“职业”、“文化程度”、“两系三代重性精神疾病”与表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表中不一致的信息。

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